大肠癌围手术期处理及手术治疗（供参考）

　　检查项目

　　  1.常规检查项目

　　1.1 血常规、血型、凝血四项。

　　1.2 尿常规

　　1.3 大便常规+隐血试验河南省肿瘤医院普外科王刚成

　　1.4 血清学检查：肝功、肾功、电解质、血糖；

　　乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体

　　1.5 肿瘤标记物血液检查：CEA（癌胚抗原）、CA19-9（糖抗原19-9）              

　　1.6 胸部正侧位X照片；钡灌肠（必要时）

　　1.7 心电图检查（必要时动态心电图）。

　　1.8    彩超超检查：腹盆腔脏器。部分高龄（大于65岁）或高危患者行心脏彩超及心功能检查。

　　1.9    纤维结肠镜检查+活检（外院已做肠镜，经本院病理会诊确诊者可不用再检查）

　　  2.参考检查项目  

　　2.1 CT检查：为了明确是否存在肺或肝转移，可行肺或肝CT检查；直肠癌为了明确是否侵犯周围组织器官，可行盆腔CT检查。

　　2.2 肺功能检查，

　　2.3 血气分析

　　2.4 ECT检查：了解是否骨转移

　　2.5 血AFP测定以鉴别肠癌肝转移与肝原发肿瘤

　　2.6 疑肠梗阻者行腹部X线平片。

　　2.7 PET-CT检查（必要时）

　　二.大肠癌的分期

　　1.      Dukes分类法

　　A期           肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移

　　B期           穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移

　　C期           已有区域淋巴结转移

　　D期           已有远处转移，或已侵犯周围组织，未能根治性切除

　　三.        诊断

　　1.要求：诊断应包括解剖部位、病理类型及分期。

　　2.大肠癌诊断步骤：

　　 询问病史®体格检查®直肠指诊®实验室检查®X线检查（包括钡灌肠、胸部X光片）®B超®纤维结肠镜®病理诊断或病理会诊。必要时辅以CT、腔内B超、核素等检查。

　　    3.多原发大肠癌诊断标准

　　（1）              每一瘤灶确诊为癌。

　　（2）              每一瘤灶独立存在，癌灶间为正常组织。

　　（3）              必须除外其中一个癌灶是另一个癌灶的转移瘤或首次切除不彻底的原发瘤。

　　四.        大肠癌的治疗

　　强调以手术为主的综合治疗

　　1.大肠癌治疗原则

　　（1）Dukes’A期者可单纯作手术切除，一般不需化疗和放疗。

　　（2）Dukes’B、C期者可施行以手术为主的综合治疗。

　　（3）Dukes’D期者可行化疗、放疗为主的综合治疗。

　　2.治疗方案

　　 2.1手术治疗

　　到目前为止，大肠癌最有效的治疗手段是手术切除。

　　 2.1.1手术禁忌症

　　（1）         全身情况不良，虽经术前治疗不能矫正者；

　　（2）         有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术；

　　（3）         已有广泛远处转移。

　　但如仅有孤立性肺、肝等转移，而原发灶又能切除时，仍可作姑息性切除术，术后2~3周施行肝叶、肺叶切除手术。

　　 2.1.2术前处理

　　        主要包括：（1）改善肺功能，必要时提前请麻醉科及呼吸科专家会诊评估（2）纠正贫血；（3）改善心功能，必要时请心内科专家及麻醉科会诊。（4）纠正水电解质平衡；（3）控制饮食；（4）肠道准备：有肠道梗阻者禁行肠道准备。肠道不全梗阻者可提前3天给予缓泻剂应用。直肠癌患者禁止灌肠。（5）阴道准备：已婚的女性直肠癌患者同时作阴道准备，术前两天每日用胺尔碘粘膜消毒剂擦洗阴道。(3)预计手术渗血多，应术前给予补液，补充血容量。

　　 2.1.3根治性手术

　　基本原则：（1）距离肿瘤至少5-10厘米（Dixon术除外）连同原发灶、肠系膜及周围淋巴结一并切除；（2）防止癌细胞播散和局部种植：先在肿瘤的上、下端用纱条结扎肠管，再在根部结扎静脉、动脉，然后切除。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤。（3）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。

　　1）右半结肠切除术：适用于右半结肠癌瘤（包括阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲癌）。切除范围包括末端回肠约10-15厘米、盲肠、升结肠、横结肠右半部连同相应的大网膜、肠系膜和其中的淋巴结，以及右侧腹膜后脂肪淋巴组织。作回肠横结肠端端吻合。

　　2）横结肠肿瘤切除术：手术方式：1.肿瘤偏于肝曲，直接行右半结肠扩大切除。2.肿瘤偏于脾区，可行右半结肠扩大切除或左半结肠切除，近端保留结肠中血管右支，远端保留降结肠终末分支行降结肠及横结肠端端吻合。

　　3）左半结肠切除术：适于降结肠脾曲及降结肠肿瘤，将横结肠中部左侧到乙状结肠中段连同相关肠系膜、淋巴结及左腹膜后淋巴脂肪组织切除。横结肠与乙状结肠作对端吻合。

　　4）乙状结肠切除术：适于乙状结肠中、下段癌，作降结肠与直肠对端吻合。

　　5）全结肠或次全结肠切除术：适于结肠多发性癌瘤，结、直肠家族性多发性腺瘤病。此外尚有溃疡性结肠炎或广泛结肠憩室炎，结肠神经结节慢性传导阻滞。切除范围包括末段回肠、全结肠及直肠、肛门，并行永久性回肠造瘘或作回肠与肛管吻合。

　　6）Miles手术：适于肛管癌、直肠下段癌（癌灶下缘距肛门缘4~5cm以下者）。切除范围包括乙状结肠下段、直肠及肛管、骨盆内的结肠系膜、淋巴管及淋巴结、直肠膀胱窝的腹膜、骨盆内大部分肌肉、坐骨直肠窝的脂肪及肛周皮肤的整块切除。

　　7）Dixon手术：近年研究发现，直肠癌向下浸润极少超过3厘米，故要求下切缘距肿瘤下缘3厘米即可。近期直肠吻合器的广泛应用，使部分距肛缘4~5厘米的直肠癌切除后也能成功地吻合，扩大了前切除术的适应症，提高了保肛率。

　　8）低位结肠、直肠吻合（Bacon 术）或结肠肛管吻合（Park术）：适用于低位直肠肿瘤。这两种术式由于切除了全部直肠和括约肌，影响排便反射，影响术后肛门功能。所以目前施行的多数为改良式，即保留括约肌，使术后肛门功能逐步恢复。

　　9）后盆腔清扫术：适用于女性直肠下段、肛管癌侵犯阴道、子宫颈、子宫体的病例，切除范围包括腹会阴联合切除合并阴道后壁、部分侧壁、子宫和双侧附件一并切除。

　　 10）盆腔脏器清除术（全盆腔清扫术）：适用于男性直肠下段、肛管癌侵犯膀胱后壁和前列腺无法分离者。切除范围包括腹会阴联合切除合并全膀胱、前列腺及部分后尿道切除，需作人工肛门，尿道改道手术。

　　 11）直肠癌扩大根治术：部分C期病人可采用扩大根治性淋巴清扫术，以求提高5年生存率，减少局部复发。清除范围上达腹主动脉前、肠系膜下动脉根部淋巴结、侧方清除髂血管周围淋巴结和盆壁淋巴结，向前方扩大作后盆或全盆清除。该术式发生尿潴留、阳痿等合并症较多，有人施行一侧清扫或保留植物神经的扩大切除（功能性扩大切除术），上述合并症减少。

　　 12）直肠癌根治性局部切除术：适用于Dukes A期，隆起型，直径小于3厘米，恶性度低的病例。手术可经肛门、经腹或经骶部局部全层切除。选用该术式应严格掌握适应症。如术后病理检查发现有脉管侵犯、为低分化或粘液性癌、广泛浸润粘膜下者，应再行扩大切除，并辅助其它治疗。

　　13）复发大肠癌的根治性切除：适用于局部复发而无远处转移者，常常需要联合脏器切除。

　　2.1.4.姑息性手术

　　虽不能根治亦应争取切除病灶，以利于化疗等其他治疗和改善症状。

　　2.1.5.减状手术

　　短路手术、结肠造瘘术等可以解除肠梗阻。

　　2.1.6.术中突发情况的处理

　　1.术中探查情况与术判断有明显差异，需切除重要脏器或改变手术方式应与家属沟通。

　　2.术中发现肠道吻合漏危险因素多（肠管血供不良，张力较高，污染或感染，营养状况差，创面渗血多，吻和欠满意），应及时给予补救或预防措施。

　　3.术中出现骶前大出血的处理。骶前大出血需要有经验的医师缝合处理，否则会导致更严重的血管撕裂。如生命体征不稳定，不要追求缝扎止血，可行骶前弧形切口用棉垫压迫止血。

　　2.1.7.关腹前处理及腹腔管的放置

　　      1.关腹前应冷静若干分钟，回顾有无需要完善的操作。

　　      2.检查盆地腹膜及系膜裂孔关闭严密

　　      3.腹部结肠吻合口应尽可能远离腹部切口，感染区，手术操作区，易积液区。

　　      4.腹腔管及盆腔管骶前管放置。感染污染区尽可能并排放置双管，利于引流或必要的冲洗。引流管放置要考虑术后的体外变化，避免术后引流扭曲，引流不畅。引流管尽量不用压迫或直接接触吻合口。如术中术后渗血较多，引流管尽早接袋，避免管口血液凝固堵塞。

　　2.1.8术后处理

　　1）.有胃肠减压者，应持续进行负压吸引到有肛门排气为止。

　　2）饮食：如有结肠吻合口，术后应禁食3-5日。如有肛门排气，可于术后第5天开始给予流质饮食。如无腹胀3日后可改为半流质饮食，术后14日可改为普通饮食，但以少渣为宜。无吻合口者，肛门或人工肛排气给予流质饮食，1-2日后改半流饮食，术后7-10日改为普食。

　　3）.合理应用抗生素防治感染。

　　4）低位前切除术(Dixon术)腹膜外负压引流管拔管原则：

　　①排气后即退管2cm。

　　②每日引流量少于15毫升。

　　③引流物无粪便。

　　④拔管前，必要时查盆腔CT。

　　5）.直肠癌切除术后，留置导尿管一般约需1周以上。患者排气后，大量饮水每天约2000ml以上，可钳闭尿管，白天每1-2小时开放导尿管排空膀胱一次（如钳闭时间尚不足2小时但已有尿意，则亦应开放尿管），夜间睡眠时则持续开放。如拔除尿管仍不能顺利排尿，应留置尿管，继续行上述膀胱锻炼，并给予患者心理护理，消除心理紧张情绪。一般两周以上均能顺利排尿。

　　6）.直肠低位吻合，应提前预防患者腹泻。临床观察，腹泻容易导致低位吻合口漏，腹泻可认为早期低位吻合口漏的信号，应给予高度重视。

　　7.有造口的患者要辅导患者或家属定期扩肛。

　　8）嘱病人定期复查。