手术后疼痛严重影响肛门病患者术后康复和生活质量。为了有效的缓解术后疼痛,许多专家对疼痛进行了卓有成效的研究,一些镇痛新概念、新方法在肛肠科得以应用,并取得了良好的效果。肛门病术后,损伤细胞即炎性细胞(如肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等)释放炎性介质K+、H+、FHT、PGEl、P物质、缓激酞、NO等,作用于致敏的肛周末梢神经而发生敏感化反应,使正常时不引起疼痛的低强度刺激,此时能导致疼痛。同时在损伤组织和炎症反应时,脊髓神经元敏感性增高,表现为:(l)兴奋性感受野扩大,以致于脊髓神经元对伤害性区域之外的刺激发生反应;(2)对阈上刺激反应增强,持续时间延长;(3)神经元兴奋阈值降低,致使正常时为无伤害性的刺激被激活而成为传递伤害性值息的神经元。疼痛的外周与中枢敏感化机制及分子学基础的研究已为术后疼痛的防治提供了新的策略和措施,一些目的在于防止机体对疼痛敏感化形成的治疗方法正在兴起。这些方法包括超前镇痛、平衡镇痛及患者自控镇痛等。宁波市第九医院肛肠科彭联明
l 超前镇病
超前镇痛的概念是由Crile在20世纪初通过临床观察提出,后经Woolf及Wall重提并发展。超前镇痛是指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。超煎镇痛的评价应包含两方面:(1)手术切割前较术切割后使用镇痛药产生更有效的术后镇痛作用;(2)术
使用镇痛药能减轻继发阶段的疼痛。
l.l 超前镇痛的临床应用 目前认为超前镇痛可能通过以下机制而改变高强度伤害性刺激所导致的感觉过程;(l)改变传入冲动的传递过程,包括扩大接受区和降低脊髓神经元的兴奋阈值;(2)改变反复刺激C纤维引起的脊髓神经元反应性增强作用(“上发条"效应);(3)增强强啡肽基因表达。
　　超前镇痛常用药物有;(1)非甾体抗炎药(NSAID):NSAID抑制环氧合酶使前列腺素合成减少,从而阻滞周围致敏达到镇痛作用,此作用主要通过减少外周至中枢传入的伤害性感受,也具有部分中枢镇痛作用,可能与NSAID直接作用引起并维持中枢致敏的某些脊髓机制有关。(2)局部麻醉药:局麻药能阻断伤害性感受到达中枢神经系统,从而防止中枢致敏,局麻药还有抗炎作用,能减轻初始阶段致敏。(3)阿片类药:吗啡能减少或阻断C纤维向脊髓背角神经元的传递而阻止或延缓疼痛发作。Richmond等通过比较术前及手术结束时给以吗啡产生的不同镇痛效果发现,术前使用吗啡可减少手术时中枢致敏,减轻术后疼痛及继发的伤口疼痛并减少对镇痛药的需求量。
1.2 超前镇痛在肛肠科的应用 由于超前镇痛概念目前在国内尚未被普遍接受,所以在肛肠专科明确提出超前镇痛理念者尚不多。李东冰等予行痔结扎患者术前30min口服曲马多50mg,同时设对照组术前不用药,结果治疗组有良好的镇痛效果,其镇痛强度、术后持续时间均显著优于对照组。杨泽武等术前将芬太尼复合l%利多卡因或0.05%布比卡因用于腰俞穴麻醉,通过90例环状混合痔手术的临床观察,其镇痛效果、持续时间观察组与对照组疗效有明显差异。同时还观察到该疗法对血压、心率、呼吸及氧饱和度、心电图均无明显影响。
1.3 超前镇痛存在的问题 超前镇痛方法在临床应用以
来,未见有不良反应报道,但有人临床观察报道超前镇痛对术后疼痛改善不明显,说明目前对超前镇痛的临床疗效还存在某些争议。因此,超前镇痛的作用机制、给药方法、时间、剂量等,还有待进一步研究。
2 平衡镇病
　　平衡镇痛又称多模式互补镇痛,系指应用多种不同的镇痛药,如局麻药、阿片类药和NSAlD等作用于不同部位和水平,以提供一种所谓的均衡镇痛。平衡镇痛是在超前镇痛基础上发展起来的,其临床应用可选择术前、术中或术后使用等不同方法。有证据表明阿片类药物与局麻药之间有协同作用,当2药合用时,可减少药物用量,其机制可能是:镇痛药通过与脊髓胶质中的阿片受体结合产生镇痛作用,而局麻药可直接阻断经脊髓神经根传入的疼痛信息。非甾体类抗炎药与阿片类药物或局麻药合用能增强镇痛效果,减少副作用。非甾体类抗炎药通过抑制外周末梢神经前列腺素分泌及中枢前列腺素合成而起到镇痛作用。
2.1 平衡镇痛在肛肠病术后的应用 平衡镇痛作为一种超前镇痛的改良方法,由于具有良好的镇痛效果,同时还降低了阿片类药物的毒副作用,为术后镇痛的治疗提供了一条较力安全有效的途径,因此也得到了肛肠科医师的青睐。陈志成等运用超前平衡镇痛法治疗肛肠病术后疼痛,其方法为:(l)术前l天口服舒尔芬2片,每日3次;(2)术后静脉置丈克孚镇痛泵(P.M.C型),配方:芬太尼400μg(或曲马多600mg)加生理盐水至l00m1,5d后同配方加药l次,共保留7~8d;(3)术后手术创面周围用长效麻醉剂(亚甲蓝2ml加0.25%布比卡因8ml)点状注射。结果:以VAS计分法,观察组疗效明显优于对照组。在恶心、呕吐、尿潴留等不良反应方面,2组无统计学差异。胡捷等应用平衡镇痛方法防治肛肠病术后疼痛患者120例,随机分成4组,第l组为平衡镇痛组,术后立即用:(l)双氯灭痛栓50mg,置入直肠壶腹处;(2)美蓝和2%利多卡因配成l:l液体(长效止痛剂),行切口周围皮下点状注射,每点注药O.5ml,总量为6ml。第2组为双氯灭痛栓组,术后单用双氯灭痛栓。第3组为长效止痛剂组,术后单用长效止痛剂。第4组术后不用药。按SF-MCCiLL疼痛问卷法评定疼痛分级,将4组患者术后疼痛指数(PRI)和疼痛视觉类比量表(VAS)分别计分,总结后求出平均值,并分别进行比较,同时观察手术后因疼痛而索要镇痛剂情况。结果治疗组镇痛效果明显优于另外3组,索要镇痛药亦少于对照组,证明平衡镇痛法在肛肠疾病术后应用有良好的止痛效果。
2.2 平衡镇痛应用展望 平衡镇痛由于其良好的镇痛效果及较低的副作用,因此在临床上的应用也日益广泛,为术后镇痛的治疗提供了一条较为安全、有效的途径。
3 术后自控镇痛
　　术后自控镇痛系指患者手术后在体验疼痛时自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。患者自控镇痛,可根据疼痛程度来维持镇痛药的血药浓度,自已间断少量给药,从而可以避免血药浓度与止痛程度的周期性变化,以较少量的麻醉药取得较好的止痛效果,患者自控镇痛给药途径多为静脉、皮下及硬膜外。目前使用较多的是硬膜外给药。
3.1 自控镇痛应用方案 自控镇痛在应用前需预先设置好各种用药参数,包括:(l)药物负荷量:在硬膜外置管成功后,首先给予负荷量的镇痛剂,以使镇痛效果稳定可靠;(2)锁定时间:预先锁定给药时间;(3)持续给药:持续给药能降低与活动有关的疼痛评分,而用药量无明显增加,有研究证实持续给药可避免脑脊液中的药物波动水平,从而使镇痛水平更趋一致,减少药物不良反应的发生。
3.2 自控镇痛药物选择 (l)阿片类:硬膜外注射小剂量阿片类镇痛药可使疼痛明显减轻,并能使术后阿片类药物用量减少,因为硬膜外注射阿片类的作用与脂溶性有关,故一般选用亲脂性阿片类药物芬太尼或舒芬太尼,其有效镇痛血药浓度接近于静脉用药的最低有效浓度,但副作用低于静脉用药。另外吗啡、哌替啶等亦有用于硬膜外治疗者;(2)局麻药:注射局麻药可有效达到术后镇痛,常用药物为0.125%~0.25%浓度布比卡因,也可联合阿片类药物或l:40万肾上腺素使用;(3)其它药物:曲马多、氯胺酮及个别非甾体类抗炎药等也有用于硬膜外术后镇痛。临床上为使镇痛起效快,维持时间持久,减少毒副作用,多选用几种药物联合使用,以达到良好的镇痛效果。一般是将阿片类药物联合局麻药使用,同时配伍少量镇静、抑制毒麻药品副作用药物(例如氟哌啶等)。
3.3 自控镇痛在肛肠科的应用 作为一种相对成熟的镇痛方法,目前在肛肠科已有多家医院用于术后镇痛。黄晓勇等将60例ASAI-Ⅱ级痔疮患者随机分成3组,用吗啡按不同方式硬膜外给药镇痛,A组单次给吗啡2mg加生理盐水5ml;B组生理盐ll0ml加吗啡l0mg加氟哌啶5mg,接雅培电脑镇痛泵,以2ml/h持续给药;C组生理盐水l10ml加吗啡1Omg加氟哌啶5mg,通过泵以lml/h持续给药加患者自控镇痛4ml/次,锁定时间2h。结果C组镇痛效果及满意程度明显优于A、B两组。陈莉莉等将400例接受肛肠病手术的患者,随机分成2组,甲组术毕前15min将吗啡1mg加生理盐水至l0ml注入硬膜外腔,再接内含吗啡2~3mg加氟哌啶5mg加0.75%布比卡因10~15ml加生理盐水至l00ml混合液的镇痛泵,2ml/h,行硬膜外持续镇痛,术后48h拔去镇痛泵;B组术毕不予镇痛泵处理。结果使用镇痛泵的患者术后疼痛明显轻于不用镇痛泵者。张红光等将64例痔瘘手术患者分成2组,治疗组术后用芬太尼0.2mg、布比卡因200mg、氟哌啶5mg、新斯的明2mg、生理盐水加至100ml，手术结束时推入0.5％布比卡因5ml为负荷剂量，锁定时间为2min,单次给药量2ml/次,持续给药量2ml/h,连续输注48h;对照组术后疼痛开始时,肌注哌替啶50mg,必要时1复给药,结果使用自控镇痛方法的患者术后疼痛明显轻予对照组。陈志成等将46例手术患者在术后即刻在前臂静脉安装自控镇痛泵,使用曲马多400mg加生理盐水80ml注入泵内,负荷剂量2ml,持续剂量2ml/h,锁定时间15min,0.5ml/次,每小时最大输出剂量4.0ml;观察效果镇痛良好38例,镇痛不全8例,刘惠君等对50例肛肠病术后创面较深较大者,术后应用硬膜外自控镇痛,药物0.75%布比卡因2ml加吗啡5mg加氟哌啶5mg加生理盐水至l00ml,持续用药72~198h/对照组53例,采用术后单纯药物止痛,结果应用镇痛泵者在排便、换药时,疼痛程度明显轻于对照组。
3.4 自控镇痛的副作用 由于自控镇痛需联合多种药物镇痛,同时置管时间长,因此不可避免会有一些不良反应发生,包括两个方面:(1)置管所致血管、硬膜外腔感染、血肿等;(2)药物毒副作用所致恶心、呕吐,多为使用阿片类药物所致;瘙痒与吗啡剂量呈依赖性,吗啡量大时,可上行作用于三叉神经核尾部引起脸部瘙痒;低血压、运动阻滞,此与布比卡因浓度有关,当布比卡因浓度大于0.5%时,运动阻滞,血压下降明显。因为硬膜外使用局麻药可使T1-T3传出的交感神经以及T5-L1肾上腺髓质神经被阻滞。尿潴留、肛门排气困难,此与相应脊髓段被阻滞有关。
　　总之,自控镇痛由于其稳定可靠的止痛效果,使用的方便性而受到手术医师和患者的欢迎,但由于其相对昂贵的价格、对接受治疗患者的文化素质要求以及难以避免的副作用,限制了此方法的大范围推广。

　　（宁波市第九医院 肛肠外科 彭联明）