方世明

　　上海市徐汇区中心医院介入科

　　【摘要】目的 评价X线引导下经鼻插入鼻-肠梗阻导管治疗不能手术的恶性肠梗阻的技术可行性和疗效。材料与方法 X线引导下应用传统法或导丝导管交换法经鼻插入鼻-肠梗阻导管引流治疗不能手术的恶性肠梗阻211例（KPS 20-60分，中位40分），统计技术成功率，临床有效率,治愈率和不良反应及并发症发生情况，分析梗阻部位、梗阻原因与疗效关系。鼻-肠梗阻导管采用库利艾特公司生产的四腔双球囊导管，管径为16F/18F。结果 总的技术成功率100%，传统法和导丝导管交换法一次性成功率分别为85.5%（65/76）和100%（135/135）（P＜0.05）。术后24小时，高位小肠、低位小肠和结直肠梗阻的临床有效率分别为95.8%（46/48），92.9%（117/126）和83.8%（31/37）（P＜0.05）。随访4-245天（平均138天），总的临床治愈率27.5%(58/211),肿瘤性与粘连性梗阻的临床治愈率分别为22.7%（42/194）和94.1%（16/17）（P＜0.05）。小肠和结直肠恶性梗阻的临床治愈率分别为12.7%（20/157）和59.5%（22/37）（P＜0.05）。不良反应及并发症包括咽部不适或疼痛99.1%（199/211）、导管阻塞23.2%（49/211）、导管脱落1.9%（4/211）、 导管断裂0.1%（2/211）、肠出血0.1%（2/211）、肠穿孔0.1%（1/211），总的严重并发症发生率为4.7%,涉及咽部剧痛、肠出血、肠穿孔、导管断裂，无与死亡相关的并发症。结论  X引导下经鼻-肠梗阻导管插入引流治疗不能手术的恶性肠梗阻安全、有效，尤其适用于术后粘连性小肠梗阻以及结肠直肠恶性狭窄支架置入前的评估和治疗。上海徐汇区中心医院肿瘤科方世明

　　【关键词】 恶性肿瘤；肠梗阻；鼻-肠管；引流；

　　Fluoroscopically guided transnasal ileus tube insertion for decompression in 211 patients with malignant and inoperable bowel obstruction

　　Fang Shiming，

　　[Abstract]

　　Objective  To assess the technical feasibility and effectiveness of transnasal ileus tube insertion for decompression guided by fluroscopy in the treatment of malignant bowel obstruction for malignant obstruction. Materials and methods For 211 cases with the median KPS scale 40(range 20-60) of treatment of ileus tube through nasal insert guided by fluoroscopy for malignant and inoperable ileus obstruction, taking observation the technical success, the palliative success rates，clinical cure rate and adverse reactions or relative complications and analysis of the relations between effectiveness and causes, effectiveness and location of malignant obstruction. Ileus tube with four cavity -double balloon produced by Cliny company, diameter being of 16F / 18F.Result For all 211 patients with malignant ileus obstruction, nasally drainage tube inserted to the jejunum proximal, the total technical success rate was at 100%, initially technical success rates of the traditional and catheter-guidewire exchange method was at 85.5%（65/76）and 100%（135/135）,（P＜0.05）. After 24 hours, the palliative success rates in the patients with high-grade, lower-grade and colorectal obstruction was 95.8%（46/48），92.9%（117/126）and 83.8%（31/37）（P＜0.05）. During follow-up of 4-245 days(mean 138 days), the total clinical cure rate was at 27.5%（58/211）, The clinical cure rates in small intestine and colorectal obstruction due to primary tumour or recurrence was at 12.7%（20/157）and  59.5%（22/37）（P＜0.05）.The rate of the adverse reactions or complications was 99.1%（199/211）on uncomfortable pharynx feeling or pain , 23.2（49/211）on the tube obstruction, 1.9%（4/211）on the tube removal, 0.1%（2/211）on the tube fracture, 0.1%（2/211）on bowel perforation,0.1%（2/211）on intestinal bleeding. The total rate of severe complications was 4.7%. Conclusion Transnasal ileus tube insertion for decompression guided by fluroscopy in the treatment of malignant and unacceptable bowel obstruction is safe, effective, especially suitable for assessment and treatment of adhesive small bowel obstruction and colorectal malignancy obstruction before stent implantation.

　　Key words  Malignant; Bowel obstruction; Transnasal ileus tube; Drainage

　　恶性肠梗阻常见于结直肠、胃癌和卵巢癌的晚期或终末期，临床多采取插入鼻-胃管、经皮胃造瘘或支架置入等方法以缓解症状。近年来，一些研究显示经鼻-肠梗阻导管置入治疗术后粘连性小肠梗阻，不仅具有快速、全程引流减压的优势，同时可降低手术率，提高手术成功率[1-3]。然而，迄今为止，肠管置入治疗恶性肠梗阻的技术可行性、疗效以及并发症等诸多临床相关问题，尚未有报道和界定。本文回顾分析我院2006年12月至2010年12月间应用经鼻置入鼻-肠梗阻导管减压治疗211例恶性肠梗阻的临床应用情况，探讨X线引导下经鼻插入鼻-肠梗阻导管治疗恶性肠梗阻的临床应用价值。

　　1材料与方法

　　1.1 临床资料

　　2006年12月至2010年12月间，上海同仁医院介入诊疗中心应用DSA引导下经鼻插入鼻-肠梗阻导管治疗不能手术的机械性、恶性肠梗阻221例，其中男性83例，女性128例，年龄23-85岁，中位53岁。入院诊断高位小肠梗阻48例，低位小肠梗阻126例，结肠、直肠梗阻37例。CT诊断：腹腔内原发或转移194例，肿瘤术后或腹腔化疗后肠粘连17例。患者一般生活指数（KPS）评分为20-60分，中位40分。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1主要器械：鼻-肠梗阻导管及支撑导丝：选用库利艾特经鼻插入型肠梗阻导管套件，管径16F或18F，长度3000 mm，双气囊，前段开孔型，内配亲水性支撑导丝，直径0.049,长度3500 mm。

　　1.2.2 鼻-肠梗阻导管插入方法：操作前分别用石蜡油及生理盐水润滑导管、支撑导丝，将导丝插入导管，远端位于引导头近端，并用附件固定器牢固固定。患者取右侧位，X线监视下应用传统法(鼻-胃管插管法)将内含导丝的肠管缓慢经鼻腔、食管插人胃内，充分吸出胃内容物后，注入少量造影剂观察胃输出道走向，将肠管远端对准幽门方向，随胃蠕动将其送过幽门。若反复递送，导管仍不能通过幽门，则退出肠管，改用导丝导管交换二步法置入鼻-肠梗阻导管。导管越过十二指肠球部后，继续注入造影剂，借助导管引导头的重力、体位变化、肠蠕动或支撑导丝的引导作用，将鼻-肠梗阻导管置入达屈氏韧带以远。导管到位后，前球囊内注人10 - 15 ml纯净水将球囊扩张，并接上负压泵充分引流。

　　1.3 研究方法

　　复习病史及影像资料，统计鼻-肠梗阻导管插管一次性技术成功率、总的技术成功率、临床有效率、治愈率、不良反应及并发症发生情况，分析梗阻原因、梗阻部位与疗效的关系,观察指标应用SPSS17.0统计学软件R2列联表X2检验。

　　1.3.1 鼻-肠管插入后咽喉部疼痛的评介标准采用VRS法将疼痛分为4级：（1）无痛（2）轻微疼痛（3）中度疼痛（4)剧烈疼痛。

　　1.3.2鼻肠管插入后的疗效判定标准：（1）技术成功：指鼻-肠管管导引头置入十二指肠屈氏韧带远侧的空肠内;（2）临床有效：鼻肠管充分引流48小时后，患者的呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等肠梗阻症状以及X线检查肠管积气、积液征象缓解或消失;（3）临床治愈：所有病例通过鼻-肠梗阻导管置入后或者结合经导管动脉灌注化疗以及金属支架置入后，患者的呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等肠梗阻症状以及X线检查肠管积气、积液征象消失，拔管后患者恢复饮食及排气排便。

　　2. 结果

　　所有病例应用传统法或导丝导管交换法均将鼻-肠梗阻导管经鼻插至十二指肠远侧的空肠内，总的一次性插管技术成功率为94.8%，见表1。

　　表1 鼻肠管插管方法与技术成功率

　　插管方法

　　一次性技术成功率（%）

　　传统法

　　65/76（85.5）

　　导丝导管交换法

　　135/135（100）

　　合计

　　200/211（94.8）

　　  □卡方检验P＜0.05

　　术后24小时内，共计有196例（92.9%）呕吐、腹胀、腹痛以及停止排便排气等肠梗阻症状得到不同程度缓解，15例因存在多发性、闭袢性肠梗阻症状无缓解。高位小肠、低位小肠和结肠、直肠梗阻的有效率分别为95.8%，92.9%和83.8%（P＜0.05），见表2。随访4-245天，导管倒退至胃内2例（0.9%），导管停顿不前16例 (7.6%),接近或到达梗阻157例 (71.0%),越过梗阻点 36例(20.8%)。结合药物治疗，经导管动脉灌注化疗以及金属支架置入术，58例（27.5%）恢复饮食和排气排便后予以拔管，总的治愈率为27.5%，见表3。153例（72.5%）导管长期留置（平均138天）。术后不良反应及并发症有: （1）咽喉部不适或疼痛209例，其中轻度67例，中度141例，重度1例,（2）肠穿孔1例,（3）肠出血2例,（4）导管断裂2例,（5）导管阻塞49例，(6)导管断裂2例,总的严重的并发症发生率包括咽部剧痛、导管脱落、导管断裂、肠出血和肠穿孔为4.7%（10/211），见表4。

　　表2  211例恶性肠梗阻的梗阻位置与临床有效率

　　梗阻部位

　　临床有效率(%)

　　高位小肠

　　46/48（95.8）

　　低位小肠

　　117/126（92.9）

　　结肠直肠

　　31/37（83.8）

　　合计

　　196/211（92.9）

　　□卡方检验P＜0.05

　　表3  211例恶性肠梗阻梗阻原因与治愈率

　　梗阻原因

　　治愈率（%）

　　肿瘤性

　　小肠浸润/压迫

　　20/157（12.7）

　　结直肠/压迫

　　22/37（59.5）

　　粘连性

　　粘连性小肠梗阻

　　16/17（94.1）

　　合计

　　58（27.5）

　　□卡方检验P＜0.05

　　表4  211例鼻肠管插入治疗恶性肠梗阻主要不良反应及并发症

　　不良反应或并发症

　　发生率（%）

　　咽部不适/疼痛

　　99.1（199/211）

　　导管阻塞

　　23.2（49/211）

　　导管脱落

　　1.9（4/211）

　　导管断裂

　　0.1（2/211）

　　肠出血

　　0.1（2/211）

　　肠穿孔

　　0.1（1/211）

　　合计

　　116.3(257/221)

　　3 讨论

　　恶性肠梗阻（Malignant bowel obstruction, MBO）[4]指由恶性肿瘤本身或治疗引起的十二指肠屈氏韧带远侧的空肠、回肠或结直肠梗阻。MBO除了晚期结直肠癌、 胃癌和卵巢癌原发或转移阻塞管腔外，手术或腹腔放化疗也可导致粘连性的肠梗阻。MBO一经确诊，病程多数处于晚期或终末期，生存时间往往十分有限，有效控制患者的恶心、呕吐、腹胀腹痛等梗阻症状，改善生活质量则是治疗的首要目标。一些鼻-肠梗阻导管与鼻胃管的对照性研究显示，鼻-肠梗阻导管置入治疗术后粘连性小肠梗阻具有全程减压、快速缓解症状的优势，有效率可达80%～88%[1-2]。

　　目前，一般认为，将导管置入十二指肠屈氏韧带远侧即为技术成功[1-3]。本组211例MBO，肠管置入近端空肠后，有193例（91.5%）前球囊在胃肠蠕动的挤压下，持续下行，抵达或越过梗阻部位。24小时后的临床有效率达92.9%，快速而有效地缓解患者的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等肠梗阻症状，见图1。由此可见，鼻-肠梗阻导管置入术同样适用于MBO。然而，肠管的减压效果，在不同的梗阻部位却存在一定的差异。研究显示，高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结直肠的缓解率由高至低依次为95.8%，92.9%和83.8%。而且在不同的梗阻病因中临床治愈率不同，肿瘤术后或腹腔化疗后单纯肠粘连患者经鼻-肠梗阻导管置入治疗后, 94.1%（16/17）的患者获得临床治愈,肿瘤性患者通过鼻-肠梗阻导管置入后结合经导管动脉灌注化疗以及金属支架置入后，21.7%（42/194）的患者获得临床治愈,其中小肠和结直肠恶性梗阻的临床治愈率分别为12.7%（20/157）和59.5%（22/37）（P＜0.05）。究其原因，主要是MBO患者往往伴发腹腔弥漫性转移，肿瘤侵犯肠系膜，肠壁肌肉、神经或者腹腔神经丛，导致肠功能紊乱或肠麻痹；其次,MBO患者除了原发或转移性病灶本身造成的影响，其合并的药物、感染、和电解质紊乱均可导致胃肠道的动力紊乱和丧失,使鼻-肠梗阻导管失去前进的动力，无法深入、充分引流；再次，大部分患者因为诊断为小肠梗阻不宜放置支架，部分患者对动脉灌注化疗效果不明显，使肠道梗阻部位不能完全开通或者恢复正常蠕动。

　　本组鼻-肠梗阻导管置入治疗MBO总的治愈率为27.5%，这一结果意味72.5%的MBO患者将面临着长期带管的问题。咽喉部不适或疼痛在肠管置入后最为常见，总的发生率为99.1%。尽管98.6%的患者为轻到中度的咽部不适或疼痛，但其对生活质量的影响仍然是不可忽视的。导管阻塞的发生率位居第二位（23.2%），多见于带管进食、低位小肠梗阻以及结、直肠梗阻，经冲洗疏通后均能缓解。随访4-254天（平均138天），其他较为严重的并发症如导管断裂、肠穿孔以及肠出血极为罕见。

　　15例经鼻-肠梗阻导管造影发现同时合并不全性低位小肠梗阻，不具备支架置入指证，进而继续留置肠管引流，见图，3。据报道[5-6]，支架置入治疗恶性结直肠梗阻的临床成功率在84%～96%,在诸多影响支架置入疗效的因素中,术前灌肠造影以及CT不能准确评价小肠的解剖和功能状况是一个重要方面。鼻-肠梗阻导管采用双球囊设计，针对支架置入治疗结直肠梗阻具有二方面的优势。第一，前球囊随蠕动下行状况可了解胃肠道功能情况，其次，后球囊扩张后，通过肠管造影可以发现CT或传统造影方法难以发现的低位不全性梗阻。因此，我们认为，支架置入治疗恶性结直肠梗阻,术前肠管置入，不仅可迅速缓解患者的梗阻症状，同时可以提高支架置入术的临床成功率。

　　鼻-肠梗阻导管的插管技术，因操作医师的专业不同，置入方法也有所差异。消化科医师多在内镜下将支撑导丝送入十二指肠后，再在X线下递送肠管,而介入科医师则在X线引导下应用插鼻-胃管的方法直接置入肠管。无论采用哪种方法，总的技术成功率均在100%[1-2,7-8]。本组采用传统法和导丝导管交换法分别插管65例和135例，首次插管的技术成功率分别为85.5%和100%。11例传统法首次反复操作，仍无法将导管送过幽门，后改用导管导丝交换法顺利将肠管送入小肠。操作中，幽门及十二指肠屈氏韧带处是插管两大难关，尤其在MBO，广泛的腹腔转移，腹水和胃肠功能麻痹等因素往往导致胃肠道结构和功能方面的改变，有时要将鼻-肠梗阻导管顺利置入确实十分费时、费力,如何选择最便捷的插管方法将有待于进一步探索与研究。

　　参考文献

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　　图1  男性，86岁，直肠癌术后，腹痛、腹胀及停止排气排便2周，临床诊断小肠低位完全性肠梗阻。

　　（1）       查体，腹部显著膨隆

　　（2）腹部透视显示空肠显著充气扩张，造影显示胃输出道未见狭窄性病变，胃肠蠕动正常。

　　（3）应用导丝导管交换法，X线导引下将超长支撑导丝经鼻插至空肠远端后，沿导丝递入鼻肠管

　　(4) 24小时后复查,鼻肠管远端前进至远端回肠,肠袢积气积液扩张现象消失

　　(5) 24小时后随访,腹部平坦,腹胀、腹痛等肠梗阻症状消失

　　图2 男性，72岁，脐周胀痛不适伴肛门停止排气半月，组织学诊断结肠非霍奇金淋巴瘤

　　（1）       立位腹部平片显示全腹小肠显著扩张伴气液平，诊断小肠低位完全性梗阻

　　(2)鼻肠管置入后24小时,腹部透视显示肠管前球囊位于升结肠,肠袢积气积液X线征象消失

　　(3)经鼻肠管造影显示结肠肝曲狭窄,造影剂通过困难

　　(3)结肠镜检查于结肠肝曲出可见肿块突向腔内,堵塞管腔

　　(4)肝曲狭窄处经肛门置入30×60 mm结肠裸支架后造影，显示支架膨胀良好，造影剂通过顺利，后予以拔管

　　图3 男性，73岁，腹痛腹胀3周，组织学诊断乙状结肠癌(1)卧位腹部平片显示全腹充气扩张小肠、大肠肠袢影，诊断乙状结肠梗阻

　　(2)盆腔CT显示乙状结肠处占位性病变，降结肠、部分乙状结肠充气扩张，肠系膜广泛转移

　　（3）经肛门灌肠造影显示乙状结肠远端狭窄，造影剂通过受阻

　　（4）鼻肠管插入后24小时造影，显示末端回肠也受侵犯，狭窄,不具备支架置入指证,继续留置肠管