GIST的治疗进展

　　主要有外科手术、消化内镜、腹腔镜及其联合治疗、分子靶向治疗等。

　　1 　外科传统开腹术

　　目前开腹手术是局限性GIST 的主要治疗手段。由于GIST 较少转移,手术不提倡广泛切除肿瘤周围组织,可缩小淋巴结清扫范围,或只进行局部淋巴结清扫。GIST 直径<3 cm 可行部切除,直径3～5 cm 根据部位行楔形或胃大部切除术,而直径> 5 cm 者均应行根治性胃大部切除或全胃切除,切缘要保证5 cm。多因素分析显示,肿瘤大小是独立的预后因素, GIST 复发与患者预后关系密切，一般来说, GIST 复发的患者预后不佳。对于GIST 应尽早手术完全切除,以免肿瘤长大后不易切除或发生转移。第二军医大学长征医院南京分院普外科曹水江

　　2 　内镜治疗

　　对于微小的GIST ,行消化内镜微创治疗能避免不必要的创伤。一般认为,起源于消化道1～3 层的病变可进行内镜下治疗。目前,国内外研究较多的是内镜下套扎治疗、内镜下黏膜切除术( EMR) 和内镜下黏膜剥离术( ESD) 。内镜下套扎治疗GIST 创伤较小,出现出血、穿孔等并发症的概率小,临床上有所运用。ESD 技术在EMR 的基础上发展而来, 但能切除的病灶范围较EMR 大, 对于EMR 不能整块切除的病灶可以一次性整块切除,只是对于较大病变操作所需时间略长于EMR。ESD 治疗GIST 的主要适应证是: 瘤体长径<5 cm ;辅助检查提示边界清楚、质地均匀;无消化道外侵犯和腹腔转移征象 。对于< 5cm、术前判断为良性的GIST , ESD 可以一次性完整剥离,患者恢复快,住院时间短,医疗费用低,具有与外科手术相同的治疗效果。但作为一种微创治疗方法,ESD 主要依靠内镜下观察创面有无肿瘤残留,就根治性而言不如外科手术。因此,ESD 术后需定期内镜复查或EUS 检查,以了解肿瘤有无复发,一旦复发应及早外科手术。

　　3 　放射治疗和化学治疗

　　大部分专家认为, 放射治疗和化学治疗对GIST 不敏感或无效。对于恶性GIST 用全身性化学药物治疗通常无效 。有研究报道,仅有3/ 43例(7 %) 胃肠道软组织肉瘤患者(绝大部分肿瘤可能是GIST) 对阿霉素和氮烯咪胺联合治疗有效。因此,对GIST 一般不提倡用放射治疗或化学治疗。

　　4 　分子靶向治疗

　　趋势之一:目前,GIST 的治疗倾向于格列卫与外科手术联合治疗。最近格列卫被应用到GIST 的术前辅助化学治疗及术后预防性治疗上。Hori等报道,手术前实施低剂量的格列卫治疗后,原肿瘤缩小,有时可避免开腹手术,达到了微创治疗的目的。报道术后服用格列卫,不但可以有效的提高术后生存率,且对于某些肿块巨大难以切除或有转移不能手术的患者,经格列卫治疗后又可行手术治疗。因此,现在格列卫不仅用于晚期GIST ,而且还用于GIST 的术前和术后辅助治疗,以提高手术的全切率和患者生存率。

　　趋势之二:格列卫治疗的一个令人关注的问题是服药3 年后患者均出现不同程度的耐药,故耐药患者如何进一步治疗是一个新的挑战。最近sunitinib 被推荐用于对格列卫治疗疗效不佳的GIST 患者[ 19 ] 。sunitinib 是一种新的多靶向作用于酪氨酸激酶的抑制剂,其不仅拮抗由c2kit 产生的酪氨酸激酶受体,并且作用于与GIST 有关的其他细胞信号通路。目前已有2 个二期临床试验和1 个三期临床试验正在研究和探讨。sunitinib 对格列卫抵抗的GIST 患者的作用; 1 个三期临床试验比较加大剂量的格列卫和sunitinib 治疗GIST 疗效的实验也正在进行。Hop kins 等报道, sunitinib 的最初疗效令人鼓舞,但并不意味着对格列卫抵抗的GIST 的治疗问题已被完全攻克, 有待进一步的研究。