如何对各种疑难重症肝病病例准确系统规范及时的处理，对维护病人健康，挽救病人生命至关重要，尤其肝硬化并消化道出血等危重病例的处理。近期参考《2007年美国肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理》、《2008年中国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》、《2010年中国急性上消化道出血急诊诊治专家共识》等国际国内有关文献资料慎重比对讨论，并结合临床，系统总结如下，共参考：郑州大学第五附属医院消化内科高广甫

急性上消化道出血急诊诊治流程（略）

食管胃底静脉曲张的自然史

肝硬化和胃食管静脉曲张者HVPG至少达10-12mmHg

肝硬化近50％胃食管静脉曲张，Child A级40％，Child C级则为85％。

      PBC早期 甚至未肝硬化前就静脉曲张和静脉曲张性出血。

      16％的丙型肝炎和桥接性纤维化患食管静脉曲张。

      无静脉曲张者每年8％的速度出现静脉曲张，最强预测因子是HVPG＞10mmHg。小静脉曲张每年8％展成大静脉曲张。

      静脉曲张出血每年发生率5％-15％，出血最强预测因子是曲张静脉的大小，大静脉曲张首次出血（每年15％）风险最高。

      出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。

      40％的食管静脉曲张出血可自行停止，6周内死亡率至少达20％。

      HVPG＞20mmHg者（曲张静脉出血24小时内测量）早期再出血（入院第一周复发出血）或不能控制出血（83％对29％）的风险大，1年死亡率高（64％对20％）。

      HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂，且出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低

      未治疗者约60％会本次出血后1-2年内迟发性再出血。

      胃静脉曲张见于5％-33％的门脉高压患者，2年出血发生率约25％，胃底静脉曲张出血率较高。

1： EGD是金标准  确诊肝硬化即行EGD 筛查有无食管胃静脉曲张，胶囊内镜不能取代EGD，其他（palt、脾脏指数、门脉内径、瞬时弹性成像等）精确度不满意。    

一  肝硬化食管胃底静脉曲张的诊断和初级预防（预防出血）

诊断（EGD）

曲张静脉直径

无静脉曲张

小（5mm  中  重）

A级无红色征

BC级or红色征

A级无红色征

BC级or红色征

初级预防（无出血史）

非B受体阻滞剂（20mg，bid渐加量最大耐受量）

不用

可or不用，长期效果不明

用

用

用

EVL（1次/1-2周至曲张消失）

不用

不用

不耐受前项者

可用

orEVL

EGD随访

1-3年

1-2年

1年

1-2年

EVL后1-3月

后1次/6-12月

EGD：食管胃十二指肠镜；EVL：内镜下静脉曲张结扎术；A、B、C：肝硬化Child A、B、C分级。

二  肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗

1重症监护

2迅速补充血容量、输血，维持Hb 8g/L，避免过多用晶体溶液。

3 抗生素7天预防感染（口服诺氟沙星或静点左氧氟沙星）。

4疑诊出血即药物治疗：生长抑素（奥曲肽、伐普肽），特利加压素，疗程 3-5天。

5出血12h内EGD明确诊断，可EVL或硬化注射治疗。

6难治的或经药物内镜联合治疗后再出血的食管静脉曲张出血者行TIPS（经颈静脉肝内门体分流术），也可外科分流术（ChIld A）。

7无法控制的出血拟计划进一步有效治疗措施者，可先气囊压迫