浙江中医药大学附属医院　　　宁波市中医院                     孙  聪主任医师

　　
一、上消化道的解剖及组织学
从食管开始→胃→十二指肠→十二指肠空肠交界止（屈氏韧带）。而肝、胆、胰腺则开口于十二指肠降段乳头处。见图。 宁波市中医院消化内科孙聪

　　
消化管壁由内向外由粘膜、粘膜下层、肌层及浆膜层（外膜）四层构成。

　　胃上皮呈单层柱状上皮，内镜下呈微红的橙黄色，皱襞不规则，有胃小凹，凹底有胃腺开口，胃粘膜下层较厚，溃疡大出血即侵蚀此层的血管。
 　　小肠粘膜上皮是单层柱状上皮，有小皮缘和杯状细胞。

　　
            肝是人体最大的消化腺，是体内物质代谢和解毒的重要器官，并能分泌胆汁，肝重1500克，呈红褐色。受暴力打击时易于破裂。
            胰在胃的后方，横卧于第1腰椎前面，胰是人体内第二个大消化腺。有复泡管状腺组成的外分泌部和由胰岛组成的内分泌部。胰液产生后，经导管和胰管排出，参与食物的消化。内分泌部散在于腺末房之间，为大小不等的细胞团素叫胰岛。人的胰岛细胞分两种。幌赴约占20％，分泌胰高血糖素，能促使肝糖原分解，使血糖浓度增高， ß细胞占75％，内有细小颗粒，分泌胰岛素，可使血中葡萄糖转化为肝糖贮存起来，当体内胰岛素缺乏时，血糖增加，尿中有糖排出，临床上称为糖尿病。                                                                       

　　二、上消化道出血定义、流行病学及临床表现
——定义、流行病学——
           上消化道出血指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和肝胆胰病变引起的出血。根据失血量大小分为慢性隐性出血，慢性显性出血和急性出血。急性大量出血则危险性大，死亡率占10％左右。上消化道出血是一非常常见的疾病，因此提高对疾病的认识，有利于早期诊断和治疗。
 （一） 呕血、黑便 
      呕血黑便是特征性表现，每日出血量5~10ml，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50—100ml可出现黑便。胃内积血量200—300ml，可引起呕血，一次出血量不超过400ml，无全身症状。如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色，如出血量多，速度快则常呕新鲜血液。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经腔内硫化物作用形成硫化铁所致。
  （二）   失血性周围循环衰竭
      消化道失血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭。临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或昏厥、皮肤灰白、湿冷，进一步四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，需要积极抢救治疗
   （三）贫血 
           慢性严重消化道出血患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏困倦，轻度无力、活动后气促心悸，头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白。                                                
   （四）氮质血症
           可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症，肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。
    （五）   发热
          大量出血，多数病人在24小时内常出血低热，持续数日～一星期，发热原因可能是由于血流量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。

　　
三、上消化道出血的诊断与鉴别诊断
      1.消化道出血的识别

　　            呕血者首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别，也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。少数上消化道大出血者在临床上常未出现呕血，黑便而首先表现为周围循环衰竭，此时立即直肠指检有助于发现尚未排出的血便。有时尚需进行上消化道内镜检查。

　　2.出血是否停止的判断
           有下列表现须及时处理:1.反复呕血，甚至呕血呈鲜红色，黑粪次数多，粪质稀薄，粪色呈暗红色，伴有腹鸣亢进。2.周围循环衰竭的表现经积极补液及输血后，未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动或稍有稳定后再下降。3.红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高，4.补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
（二）   出血病因和部位诊断（鉴别诊断）

　　
3.   胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。
4.  门静脉高压、食管胃底静脉破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）
5.    上消化道邻近器官或组织的疾病。
⑴胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝囊肿或肝血管破裂
⑵胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌。
⑶胸主动脉瘤破入消化道。
⑷纵隔肿瘤或脓肿破入食管

　　
6.       全身性疾病在胃肠道表现出血
a.血液病、白血病、再生障碍性贫血、血友病等
b.尿毒症
c.结缔组织病：血管炎
d.应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎。
e.急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。    

　　
四、上消化道出血的治疗和抢救

　　（一）   一般治疗
         一旦发现黑便或呕血则应及时到正规的医院治疗和抢救，最好能到有消化病专家的医院正规治疗检查和抢救。
        患者到医院后一般应收入住院，卧床休息，严密检测患者生命体征如心率、血压、呼吸、尿量和神志变化、定期复查血红蛋白，红细胞计数，血细胞比容与血尿素氮。
         大量出血者应先禁食，少量出血者可适当进流质，以后根据病人情况逐步增加半流质到普食。

　　（二）   积极补充血容量
    如出血量大则以输入新鲜全血最佳，也可用右旋糖酐或其他代血浆品，肝硬化门脉高压患者扩容不能太积极，以避免门脉压力升高再出血。

　　1、 胃内降温：冰盐水灌胃或4℃水反复灌洗。
2、口服止血剂：去甲肾上腺素或云南白药口服。
3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：可用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂如奥美拉唑。
   4、内镜下诊断和局部止血治疗
     局部喷洒5％孟氏液（碱或硫酸铁溶液），或1％肾上腺素局部喷洒，凝血酶500~1000u经内镜直视下局部喷洒。
    内镜下高频电凝及热探头、金属钛夹等治疗。

　　5. 食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗
   ⑴三腔二囊管压迫
    ⑵药物性治疗
       a.   血管加压素治疗：垂体后叶素。
       b. 生长抑素及其衍生物：人工合成奥曲肽，思他宁。
       c.   内镜下硬化剂注射和套扎治疗术
       d.  介入治疗：TIPS，经皮经颈静脉肝内门体分流。

　　（四） 外科手术治疗
  (五） 中医药治疗：
            消化道出血与中医学中吐血、便血相对应，中医学将消化道出血经口腔吐出者称为吐血，经肛门排出体外者称为便血。并根据吐血与便血发生病机的不同，将其分为不同证型进行论治。
         吐血：1.胃热壅盛：泻心汤加十灰散；2.肝火犯胃：龙胆泻肝汤；3.气虚血溢：归脾汤。
         便血：肠道湿热：地榆散或槐角散；脾胃虚寒：黄土汤。
 

　　五、上消化道出血的预防

　　
1. 积极治疗原发病，同时坚持足疗程，这是最好的预防（Ⅱ级预防）。
2.  Ⅰ级预防：即对原发病的预防：
    ⑴坚持良好的生活习惯和作息时间，避免过度劳累，保持愉快的心情。
    ⑵坚持不暴饮暴食，不过量饮酒，过多抽烟。
    ⑶坚持适当运动
3. 有反复消化道出血的病史者，一旦原发疾病症状再现：则应及时到有经验的大夫或消化病专家就诊，咨询，及时干预，以免再次发生消化道出血。

　　
宁波市中医院内镜中心介绍

　　8.     大肠Ca狭窄的扩张和支架治疗
9.   消化道早癌和宽基肿瘤的大块粘膜切除治疗
10.    各种消化道出血病人的内镜下止血治疗
11. 贲门粘膜失弛缓症的胃镜下扩张治疗
12. 各种消化道异物的取出术。

　　我们将以精湛的技术，高度        负责的精神为宁波人民服务。
联系电话：87089085（内镜室）
                    87089065（病区）             
内镜中心主任：孙聪主任医师

　　消 化 内 科 介 绍

　　      本院消化科是宁波市中西医结合胃肠重点学科，拥有三名主任医师、一名副主任医师、二名高年资主治医师、四名消化硕士、一名住院医师共十一名专业人员。技术力量雄厚，擅长中西医结合诊治消化病。能诊治和抢救各种消化道出血，对肝硬化的各种并发症诊治，如：大量腹水、肝性脑病、自发性腹膜炎等有丰富的经验。用中西医结合诊治急性胰腺炎，获得了良好的效果和很高的成功率。中西医结合诊治溃疡性结肠炎是我科之特色。

　　            另外对消化道疑难病诊治也有丰富的经验和较高的水平，如腹水待查、黄疸待查、腹痛待查等。本科拥有独立消化内镜中心，配备有电子胃镜二台，电子结肠镜一台，电子十二指肠镜一台和电子超声内镜一台。另还装备了德国产国际先进的氩气刀。除开展常规内镜检查和诊断外，还能开展内镜下各种治疗工作：如胃肠镜下对食道、胃、十二指肠和大肠息肉的内镜下切除，对消化道早期肿瘤开展粘膜下大块组织切除，对各种消化道狭窄性疾病开展扩张治疗和支架治疗，对消化道出血开展内镜下各种止血治疗等。以及在宁波市率先开展了氩气刀治疗返流性食管炎Barrett食管。超声内镜可以对消化道占位性疾病作出精确的定位诊断，及对胰腺癌作出早期诊断，为本市领先之技术。

　　
   我科将以对病人高度负责的精神，精湛的技术，服务每一位病员。