肝肾综合征

　　肝肾综合征的定义与诊断

　　肝肾综合征(HRS)的定义为晚期肝脏疾病患者发生肾功能衰竭，且无明确的肾功能衰竭病因[56]。因此，其诊断实质上是排除肾功能衰竭其它病因。在1994年国际腹水俱乐部制定了HRS诊断的主要标准，并将其分为1型和2型HRS [56]。在2007年重新修订了这些标准[192]，新的诊断标准如表8所示。自从1996年发表第1个HRS定义和标准以来[56]，出现了各种新的观点，即血管舒张主要发生在内脏动脉床，HRS患者心输出量可偏低或正常（高少见），但不能满足患者所需。发生1型HRS的最重要诱因是细菌感染，药物治疗可改善肾功能[192]。四川省第四人民医院消化内科常玉英

　　表8 肝硬化肝肾综合征诊断标准

　　• 肝硬化腹水

　　• 血肌酐＞1.5mg/dl (133 μmol/L).

　　• 无休克

　　• 无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂（假如使用利尿剂）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善（血肌酐＜133μmoles/L）

　　• 目前或近期无肾毒性药物使用史

　　• 无肾实质疾病，定义为蛋白尿＜500mg/天，无镜下血尿（每高倍镜电视野＜50个红细胞）和肾脏超声正常

　　有两种类型的HRS，1型HRS是一种快速进行性急性肾功能衰竭，常在时间上与诱发因素相关而发生肝功能恶化以及其它器官功能恶化。1型HRS常发生在重度酒精性肝炎或脓毒性损害如SBP后的终末期肝硬化患者，虽然部分患者在无任何明确的诱发事件下亦可发生。通常，1型HRS只有当血肌酐从基线增长超过100%，最终大于2.5 mg/dl (221 μmol/L)时诊断。2型HRS发生在顽固性腹水患者当中，并有稳定但适度的功能性肾衰竭，常伴有明显的钠潴留。2型HRS患者最终可自发性或在诱发事件如SBP后发展为1型HRS [56]。肾脏学界近期将急性肾功能衰竭重新称为急性肾损伤(AKI) [193]。然而，在肝硬化患者中AKI分类的适用性和用途尚需前瞻性研究全面评估。

　　推荐意见

　　在肝硬化中，重要的是尽可能早的诊断HRS或明确其它已知的肾功能衰竭病因。诊断HRS之前，在肝硬化中应排除肾功能衰竭的病因，包括低血容量，休克，肾实质疾病和同时使用肾损害药物。如有明显的蛋白尿或镜下血尿，或如果肾脏超声证实肾脏大小异常，则应疑是肾实质疾病，在这些患者肾活组织检查是重要的，并有助于计划进一步治疗，包括肝肾联合移植的潜在需要（Level B1）

　　证实有显著的血肌酐升高，并排除其它已知的肾功能衰竭病因，可诊断HRS。从治疗目的而言，只有当血肌酐升高大于133μmol/l (1.5mg/dl)时，通常才诊断HRS。随时间的推移，重复检测血肌酐，特别是在住院患者，有助于早期诊断HRS（Level B1）。

　　HRS分为两型：1型HRS其特征为快速进行性肾功能损害（2周内血肌酐较基线增长≥100%至大于2.5mg/dl），2型HRS其特征为稳定或非进行性肾功能损害（Level A1）。