（来自www.thyroidcancercanada.org雷替斯药厂协助）（接上集）

　　  放射性碘治疗（RAI）是治疗的第三步，使用放射性碘来消融（杀死）残余的甲状腺细胞（正常的残留甲状腺细胞）和/或残余的甲状腺癌细胞。这种治疗方式现已不如往年常用。其指征有三点：1.为方便随访而消融正常残余细胞；2.中/高危复发可能人群的辅助治疗；3.治疗已知转移灶（有时癌症扩散或复发）。还有些情况下，仅用较低剂量进行扫描。目前学者和甲状腺专科医生正在探索该方案的最佳受益患者及适应症。如今已不像1995-2005年那段时间应用频繁，当时80%的患者术后常规进行RAI。下一个章节会有更多关于RAI的介绍。上海市第六人民医院普外科樊友本

　　    少数情况下，外照射（EBR）可用来对抗难以手术切除或对RAI无反应的转移的甲状腺癌。如果医生建议您进行外照射治疗，您要理解医生建议的原因和这种治疗的副作用。外照射的治疗过程和康复都很艰巨。

　　RAI的准备工作

　　    如果您需要接受治疗或扫描剂量的RAI，要做好两方面的准备以提高效率。一是使TSH水平增高，二是准备好特殊的低碘饮食（LID）。

　　 一. 

　　    为了使RAI更有效地被甲状腺细胞吸收，TSH需达到至少30mIU/L。有些医院会在数天前测试患者的TSH来确保达到足够的浓度。其他则会提前给予小剂量RAI扫描来作为计算和定制治疗剂量的摄取标准（也叫做放射量测定）。绝大多数医院都对相似情况患者有一套治疗标准。

　　    可以通过两种方法提高TSH（一次治疗只应用一种）。每种方法都有利有弊，您的医生可能会给您建议，或者您也可以自行选择。需要注意的是，进行低甲状腺素治疗并不涉及直接的费用（不过可能会有与健康维持和工作时间减少有关的非直接费用），但是在某些州可能会涉及到1800美元的促甲状腺素注射剂费用。

　　以下是两种准备方案的简述：

　　1.“进入甲状腺功能减退状态”（撤药）

　　    尽管撤药的具体情况各不相同，但多数医生会建议你：

　　停止服用LT4替代药物至少6周。最开始的4周你可以服用LT3，因为LT3会很快被机体代谢。RAI治疗或扫描后的24-48小时之后你才可以继续服药。

　　很多患者在进行低甲状腺素准备时会有副作用，包括很多症状和一系列的不耐受：

　　       疲劳；虚弱；轻度头疼；睡眠问题；水肿；失忆；注意涣散；烦躁不安；抑郁；眼、皮肤、毛    发干燥；肌肉疼痛，寒冷不耐受；便秘；麻木；瘙痒；耳鸣；和/或视力变化。

　　大多数患者在停药2周内就会感到进行性症状加重，也就是说，每一天你都会觉得比前一天更糟糕。一旦继续服用甲状腺素，这些症状会逐渐消失。

　　2.促甲状腺素注射剂（促TSH升高）

　　    促甲状腺素注射剂即意味着患者无须停用甲状腺素片，因此不会进入甲状腺功能减退状态。促甲状腺素注射剂会由一名医务人员（例如护士）在RAI治疗之前分2天共注射2次（每天一次）。

　　注射引起TSH升高，但患者不会有上述甲状腺功能减退的症状。偶尔有些患者注射后会有轻微头疼及恶心。

　　二.

　　    不论使用上述何种RAI准备方案和RAI剂量，所有接受RAI的患者都需进行特殊的低碘饮食，维持2周，直到服用RAI24-48小时之后。

　　    低碘饮食是一种很特殊的饮食。为了更好地指导患者，加拿大甲状腺癌协会（TCC）准备了一份非常详细的列表，可供免费查阅。如想获得复本，可以在TCC网站上填写“Get Connect”申请表。

　　放射性碘治疗

　　    患者吞下RAI就像吃药片或用吸管随水喝下少量液体，喝起来有一种苦涩的金属味。大部分患者不会立刻出现副作用，但是如果他们正在准备撤药，在RAI结束后的恢复期仍会有副作用。患者不会感到疼痛或毛发脱落。

　　    接受RAI后，你会立刻进行至少2天的隔离，可以是在医院，也可以是在家里（医院会提前告知你他们的建议的）。隔离时间与RAI剂量有关。肾功能正常的患者会在2至3天之后代谢掉绝大部分，如果没有出现甲减症状，通常4或5天就可以回家。核医学科会给你一份指南，包括要求你至少在回家后的前3天至7天可以有独立的卧室和浴室。你还会被要求开始几天不要靠近小孩子、孕妇和宠物（超过几分钟）。

　　    前几天代谢掉的RAI多是通过尿液、唾液、眼泪和汗液。一般来说，会告诉患者，一旦第一周结束，要清洗浴室、床上用品、厨具和衣物，并且要分开洗，然后可以恢复正常生活。并不需要用特殊的清洗剂来清洗，因为残余的RAI通过普通程序也可以正常清洗掉。最终残余在物体上的RAI都会消散（意思是随着时间慢慢消失）。因此，最好使用可清洗的衣物和厨具，然后在最后一天全部清洗。最好还是使用可重复利用的物品，不要用可丢弃的诸如纸盘子之类的，因为这会导致你的垃圾暂时变得具有放射性。

　　RAI答疑

　　我可以自己在宾馆隔离吗？

　　    不可以，宾馆的工作人员可能会接触到你用过带有RAI的物品，如果恰巧是孕妇就不好了。

　　我该如何保护我的孩子？

　　    如果你有年幼的小孩子，最好让他们在前几天待在亲戚家里，或者你在医院隔离。其他可供选择的隔离场所包括地下室、小别墅或者朋友闲置的屋子。

　　可能会有的后遗症？

　　    大多数人只有轻微或短期的后遗症。

　　    几乎所有经RAI治疗患者都会在前几天或前几周有味觉异常（例如，吃东西有泡沫味）。偶见持续时间较久的。

　　    有时，RAI会对患者唾液腺和/或泪管造成损伤（30%）。对大多数人来说，这是暂时的。对那些受到长期影响的患者来说，还可能会有脸颊轻度疼痛、口干和/或泪管堵塞。可以去专科医生处咨询或开点药。还有时，患者在几个月后感到腺体的干燥或肿胀。这通常持续不超过2周。

　　我何时可以恢复社交及工作？

　　    如果你接受了治疗剂量的RAI，治疗5至7天后会进行一个全身扫描（WBS）。通常这是你就可以恢复正常活动了。

　　    患者要记住之后的几个月都会留有微量RAI在体内，而且是足够引起边境或机场警报的剂量。尽管边境安全系统可以识别你是服用了医学用途的同位素（I-131），凡是在治疗后2个月内需过境的患者最好还是去医院开一张解释接受放射性治疗的证明。

　　住院隔离的注意点

　　    如果你要在医院内隔离，要准备好：低碘饮食（建议给予RAI之后的24至48小时维持低碘饮食）、可以丢在医院的舒适的衣服或睡衣和拖鞋、抗恶心药物（有些患者在接受高剂量RAI之后会觉得恶心）、其它你平常吃的药物、洗漱用品（香皂、面霜、洗发水、牙膏和牙刷、软厕纸等）、书、杂志、长途电话卡。有些医院允许带入自己的电子设备（如手机、笔记本电脑等）。要注意与你的医院核对好可以带入的物品。

　　    医生会建议你每隔几小时吃一点酸水果或糖果来增加唾液分泌，减少唾液腺损伤。为此你可以带几片柠檬或者几颗葡萄。

　　    医生还会建议你比平时多喝水或果汁。

　　    有些医院会建议患者服用轻泻药。

　　    有的隔离室会提供冰箱。

　　全身扫描是一种怎样的体验？

　　    所有RAI患者都要在治疗1周后回医院做一个全身扫描。WBS机器看上去类似一个盒子状物体，你躺在一个狭窄的平板床上，机器会一次或持续移动你身体的一部分来进行扫描。一般你只需脱下身上的眼镜和珠宝即可。整个过程大约需要45分钟。当机器到达你的头顶区域，会非常靠近你的脸，这时你可以闭上眼睛放松片刻。扫描很安静而且你不会感到疼痛或不适。不过为了能获得更清晰的图像你必须保持静止。有些医院把患者捆住以使他们保持不动，有些会提供一条毛毯盖在你身上。WBS不会使你暴露在放射线下，而是使你之前吞下的RAI来显像。一边扫描，你的全身扫描显像就会显示在旁边的监视器上。在某些医院里，影像科医生会立刻将报告给患者，但是大多数医院是把报告给你的医生的，然后医生数天后再把报告给你。如果图像不太清楚（多是因为RAI后做WBS的时机差异引起），医生会要求你几天后再回去重新做一次。

　　随访

　　    虽然很罕见，但甲状腺癌还是有10%-15%的复发几率。所以，所有甲状腺癌患者都应在专科医生处进行终生随访。随访一般在内分泌科医生处进行，有时也可由手术医生、核医学医生或家庭医生进行。

　　    患者要考虑好哪种随访程序最适合他们自己的情况，因为如果他们维持多年没有复发，可能随访内容会有所改变。大多数患者需要至少每一年或但凡出现甲减或甲亢症状时进行颈部扫描和TSH血液测试。为了患者的健康和抑制复发，定期复查TSH可以确保激素水平位于目标范围内。

　　    患者同时还要进行其他检查。就算没有明显的复发症状，患者也应定期进行颈部超声和甲状腺球蛋白（Tg）检查。一般来说Tg和抗Tg抗体会同时进行。如果患者血样中检测出抗Tg抗体，是一个很重要的提示。

　　       Tg只由甲状腺细胞分泌进入血液循环，因此可作为甲状腺癌复发的指标。做Tg检测之前最好像RAI治疗一样做好准备。也就是说，当甲状腺组织处于刺激状态释放Tg时，Tg作为癌症指标是最有价值的。而当患者TSH升高时，则会刺激甲状腺组织。因为Tg检测和RAI之前的准备一样，患者可以在RAI治疗周内进行Tg检测。如果Tg不是和RAI一并进行，还是最好做好除了低碘饮食之外前文所述的RAI前准备。

　　复发

　　       80%-95%患者不会复发。甲状腺癌的治愈率即使在已经发生局域转移的患者中依然很高。

　　表现出复发症状的患者应做几个特殊的随访检查，包括：超声、WBS、CT、PET-CT或MRI。如果已知患者有颈部结节（常常是一个或更多淋巴结）且较大，通常需要做做FNA检查。在已经确诊或高度怀疑的复发案例中，建议再次手术或继续密切观察。某些情况下还会建议RAI或EBR。

　　甲状腺激素平衡

　　    每日服用LT4可以使你感觉良好，给予身体正常运转所需的至关重要的激素，并且抑制甲状腺癌复发。

　　    以正确的方式服用LT4是很重要的，必须在每天同一个时间空腹服用，而且只能和水一起口服，不可与食物、其他营养素或药物一起服用。想要了解更多甲状腺素替代治疗的内容，请前往我们的网站查询。

　　       LT4的剂量要足够抑制TSH下降到目标范围。太多激素（剂量过高）会造成甲亢。而太低会造成甲减，有时还会使体重增加。

　　    有时需要对服药的剂量进行微调以达到目标水平。LT4作用缓慢，每次剂量变化都需等待6周的时间以期达到最大效用并观察到TSH的变化。有些患者的剂量需多次调整（尤其是术后最初几月的患者）才能达到目标范围。你的医生会给你合适的TSH范围和LT4剂量。

　　    大多数情况下患者都可以毫无压力的每日服用LT4并且感觉良好。这部分人群将一直这样服药持续好多年甚至终生。

　　    但是偶见患者TSH已经调整到目标范围了，却并不像以往一样感觉良好。一般会建议等待数周或数月，等机体适应剂量改变。如果过了很久患者仍感到不适，可以对剂量进行非常微量的调整。小剂量调整可以使患者的TSH不偏离目标而又减轻他们正在经历的不适的症状或副反应。有时可以通过调整为可变剂量来达到目的（即，一周内的某几天为一种剂量，其他几天为另一种剂量）。

　　    不建议改变你正在服用的LT4的品牌，不同品牌的药理不尽相同。很多患者更倾向于选择提供多种剂量的品牌，这样以后调整药量时就可以有更多不同的选择（如左甲状腺素钠）。

　　    少部分患者会发现某种品牌的LT4比其他更适合自己的身体，或者有些患者还需要加服LT3。

　　    最好每次在同一个地方做血液测试。

　　    患者永远不要在没有咨询过医生的情况下擅自改变LT4剂量、品牌或加入LT3。

　　情绪变化

　　患者在接受甲状腺癌治疗后会经历一系列情绪变化，而且可能持续数月或数年。这些变化包括：

　　1.对癌症诊断的害怕、担心和怀疑，尤其在等待诊断和治疗等了很久很久的情况下。

　　2.情绪变化起伏很大。

　　3.对身体健康丧失信心常常使你感到悲哀。

　　4.治疗后可能的复发使你感到恐惧。疼痛在很多患者的想象中比实际还要疼。调整这些情绪需要花很多时间。

　　5.社交受限：儿童有时会以相反的方式来表达情绪混乱。你可能会失去朋友、与爱人的关系受到限制。你可能会觉得忧郁或情绪低落，尤其是在调整LT4剂量期间。

　　    所有这些变化都可能在短期内带来痛苦、悲伤和压力。感到孤立无援、害怕承担家庭与朋友责任都是较常见的情况。如果需要帮助，不要害怕求助。

　　    要与你爱护的人良好交流，让他们知道他们能帮到什么忙。痊愈需要建立在时间―生理和心理上，所以请再耐心些。除了朋友和家人，诸如加拿大甲状腺癌协会、社区或教堂等的互助团队也会提供帮助。专业心理医生和社工也会通过癌症诊治中心提供。

　　甲状腺癌对胎儿及孕产妇的影响

　　    甲状腺癌对男性或女性胎儿都没有长期影响，但是，进行RAI治疗的患者如要怀孕或备孕，要等待治疗至少6个月至一年以后才可以，这主要是为了确保他们不再需要进一步的治疗。

　　    女性的术后康复治疗或RAI治疗前的低甲状腺素准备可能会导致停经。TSH水平过高或过低也可能引起停经。一旦你康复了，这些都会恢复正常。

　　    服用LT4的孕妇要向她们的甲状腺专科医生咨询剂量。为了维持TSH在一个对于胎儿和母体都较好的剂量，在孕期及哺乳期需要提高LT4的剂量。

　　    甲状腺癌除了可能造成的寿命缩短，和其他癌症一样还会引起精神变化。精神上的改变还会影响人的性欲和生育能力，如果您受到了影响，和有着相似经历的值得信任的伙伴聊聊天可以帮助您重建信心和安全感。

　　关于甲状腺癌的几点常识：

　　80%的甲状腺癌患者为女性。

　　甲状腺癌有着98%的治愈率。

　　甲状腺癌的预后差异非常大，这和肿瘤类型有关。

　　男性患者的治愈率较低。

　　甲状腺癌发病率的升高比其他任何肿瘤都要快。

　　只有0.2%的癌症研究基金投入给了甲状腺癌。

　　（上海第六人民医院外科，上海交大甲状腺疾病诊治中心 樊友本 邓先兆 任捷艺）