甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占90%以上。甲状腺癌的病理亚型中最常见的是乳头状癌（80%）和滤泡状癌（11%），髓样癌和未分化癌的发生率很低（＜5%）。

　　一、诊断要点

　　（一）病史上海市中医医院普外科姜民

　　病史询问对于判断甲状腺肿块良恶性有一定帮助，如果患者以往头颈部接受过放射线照射，甲状腺肿块的恶性可能大。年龄也是一个因素，过于年轻或年长的患者均是甲状腺癌的高危人群。此外，迅速增大的甲状腺肿块应引起足够重视。

　　（二）临床表现

　　1、甲状腺肿块  大部分患者起病为无痛性甲状腺肿块，其后可由于肿块增大而感受到颈部的压迫感。

　　2、声音嘶哑  当甲状腺肿块压迫喉部或侵犯到喉返神经时，可以发生声音嘶哑。

　　3、吞咽困难  当甲状腺肿块压迫食管时可以发生吞咽困难，但一般程度较轻。

　　4、霍纳综合征  在极少的情况下，甲状腺肿块侵犯颈交感神经丛会导致霍纳综合征。

　　（三）检查手段

　　1、促甲状腺激素（TSH）水平检测  针对TSH水平的检测有助于筛选患者接受何种后续检查手段。若TSH水平低，应先进行甲状腺核素扫描，然后根据结果决定是否进行；若TSH水平正常，则可以直接进行细针穿刺活检。

　　2、细针穿刺活检  是最有效的初步诊断甲状腺肿块性质的诊断方法，准确率达到70%~80%。

　　3、甲状腺超声  多用于评价甲状腺肿块的数目和大小、并可以为穿刺活检定位。

　　4、甲状腺核素扫描  有助于判断甲状腺肿块是否有功能。通常，功能性甲状腺肿块（热结节）是良性的，但仅有10%无功能性肿块（冷结节）为恶性。

　　5、肿瘤抗原  大部分髓样癌患者的血清中降钙素和CEA升高。

　　（四）TNM分期（AJCC2002）

　　1、TNM分级标准

　　T

　　N

　　M

　　TX  原发肿瘤无法评估

　　NX  无法评估区域淋巴结

　　MX  无法评估远处转移

　　T0  无原发肿瘤证据

　　N0  无区域淋巴结转移

　　M0  未发现远处转移

　　T1  肿瘤直径≤2cm并局限于甲状腺内

　　N1  有区域淋巴结转移

　　M1  有远处转移

　　T2  肿瘤直径2~4cm并局限于甲状腺内

　　N1a  肿瘤转移至气管前、气管旁和喉前淋巴结

　　T3  肿瘤直径＞4cm，肿瘤局限于甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外

　　N1b  肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵膈淋巴结

　　T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜外，并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经

　　T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵膈

　　所有未分化癌的原发肿瘤均应视为T4

　　T4a 肿瘤局限在甲状腺内――手术可以切除

　　T4b肿瘤延伸至甲状腺外――手术不能切除

　　2、分期

　　分期

　　T

　　N

　　M

　　乳头状或滤泡状癌

　　患者年龄＜45岁

　　Ⅰ期

　　任何T

　　任何N

　　M0

　　Ⅱ期

　　任何T

　　任何N

　　M1

　　患者年龄≥45岁

　　Ⅰ期

　　T1

　　N0

　　M0

　　Ⅱ期

　　T2

　　N0

　　M0

　　Ⅲ期

　　T3

　　N0

　　M0

　　T1~3

　　N1a

　　M0

　　ⅣA期

　　T4a

　　N0~1a

　　M0

　　T1~4a

　　N1b

　　M0

　　ⅣB期

　　T4b

　　任何N

　　M0

　　ⅣC期

　　任何T

　　任何N

　　M1

　　髓样癌

　　Ⅰ期

　　T1

　　N0

　　M0

　　Ⅱ期

　　T2

　　N0

　　M0

　　Ⅲ期

　　T3

　　N0

　　M0

　　T1~3

　　N1a

　　M0

　　ⅣA期

　　T4a

　　N0~1a

　　M0

　　T1~4a

　　N1b

　　M0

　　ⅣB期

　　T4b

　　任何N

　　M0

　　ⅣC期

　　任何T

　　任何N

　　M1

　　未分化癌

　　ⅣA期

　　T4a

　　任何N

　　M0

　　ⅣB期

　　T4b

　　任何N

　　M0

　　ⅣC期

　　任何T

　　任何N

　　M1

　　二、治疗原则

　　（一）乳头状癌或滤泡状癌

　　1、手术

　　（1）甲状腺叶切除术  如果甲状腺肿块直径≤1.5cm，可选择患侧甲状腺叶切除术的手术方式但在术中应探查健侧甲状腺。

　　（2）次全甲状腺切除术  在健侧甲状腺上部保留2~4g甲状腺组织，同时保留喉返神经及甲状旁腺的供应血管。

　　（3）全甲状腺切除术  切除所有的甲状腺组织。由于这种手术方式可能导致持续的低钙血症，术后应常规补充钙质和维生素D。

　　2、131I治疗 

　　手术后给予131I治疗有以下作用：

　　（1）可以清除残留甲状腺组织，增加随后131I全身扫描以及血清甲状腺球蛋白检测的敏感性，从而有助于发现肿瘤复发。

　　（2）可以清除颈部及远处残留的微小甲状腺癌。

　　（3）可以降低疾病相关死亡率、肿瘤复发及远处转移。

　　3、化疗  化疗在甲状腺癌治疗中的地位很低。多柔比星被认为是最主要的药物，其他有效的药物包括依托泊苷、顺铂、卡铂。

　　4、放疗  放疗同样在甲状腺癌治疗中地位很低。适应症包括手术切除不完全及肿瘤组织不摄取131I。

　　5、甲状腺素治疗

　　（1）由于甲状腺癌细胞的生长由TSH控制，因此通过使用甲状腺素来抑制TSH的分泌可以降低复发和改善生存。

　　（2）无论采取何种手术方式以及后续治疗，所有甲状腺癌患者均应常规使用左旋甲状腺素。

　　（3）对于术后患者，促甲状腺激素释放激素（TRH）应保持在0.1mu/ml水平一下。

　　（二）髓样癌

　　手术通常采用全甲状腺切除术及中央淋巴结清扫。髓样癌不摄取131I，而化疗和放疗的作用也有限。

　　（三）未分化癌

　　未分化癌发展迅速、预后凶险。如果有手术指征，应行全甲状腺切除术、术后常规给予放疗。化疗作用有限，紫杉醇是最有效的单药。

　　三、晚期甲状腺癌的治疗策略

　　1、多柔比星单药

　　多柔比星60~75mg/m2 iv gtt（缓慢）d1

　　每3周重复1次。适用于甲状腺乳头状癌、滤泡状癌或髓样癌。

　　2、紫杉醇单药

　　紫杉醇175mg/m2 iv gtt（3h）d1

　　每3周重复1次。适用于甲状腺未分化癌。

　　3、氮烯咪胺+氟尿嘧啶

　　氮烯咪胺 250mg/m2 iv gtt d1~5

　　氟尿嘧啶 450mg/m2 iv gtt（连续）d1~5

　　每4周重复1次。适用于甲状腺髓样癌。