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　　2月24日浙江在线健康网，健康大讲堂

　　上海长征医院医学影像科王俭

　　1、减少误诊能提高诊断水平好理解，但又怎么提高整体疗效？

　　先解释一下，这里说的“胰腺癌”是有引号的，也就是说是“临床诊断”，简言之，就是“胰腺肿块”，最终诊断可能是其他疾病。而胰腺疾病中，预后最差的就数“胰腺癌”啦，把其他有治疗价值或预后较好的病变当作“胰腺癌”，当然会使治疗水平整体下降。

　　――基本常识问题――

　　2、 为什么说胰腺癌是“癌中之王”？

　　胰腺癌能切除者不足10%，一旦确诊，不手术者，70%患者的生存期不超过6个月，即使手术，术后5年生存率也＜5%。是公认的治疗手段少、预后差的肿瘤。

　　3、“胰腺癌”有哪些临床表现？

　　临床表现差异大，上腹部疼痛、黄疸、体重减轻、胰腺炎、糖尿病。这些表现还见于胃炎、胰腺炎、胆囊炎等多种上腹部病变，早期诊断困难。

　　4、“胰腺癌”验血有哪些发现？

　　在各项肿瘤指标中，仅CA19-9可不同程度升高，但特异性有限，除胰腺癌外，凡是胆管、胰管的阻塞、炎症、肿瘤，CA19-9都可有不同程度升高。一般认为，CA19-9升高对胰腺疾病有提示意义，如果CA19-9明显升高，且同时有胰腺肿块，则提示有“胰腺癌”可能。

　　5、临床诊断“胰腺癌”有几成把握？或者说误诊率有多高？

　　胰腺癌诊断是一个世界难题，即便是2011年制定的《胰腺癌诊治指南》里也只能把“胰腺肿块”作为诊断胰腺癌的最主要指标，“胰腺肿块”中有多少是胰腺癌？这个问题我先不回答，大家听完了我这个讲座自然就明白了。

　　6、 如何看待“胰腺癌”病理诊断？

　　2011年制定的《胰腺癌诊治指南》里明确规定，获得病理学证据是诊断“胰腺癌”的金标准。但落实到具体病人，则应有客观评价：

　　1）、穿刺方法与效果：

　　A、术中穿刺活检：由外科医生完成，相对体外穿刺而言，术中穿刺活检针对性更强，取材成功率更高。但考虑到胰腺组织的特殊性，实际工作中，并不是所有“胰腺肿块”都能取到有效组织的。

　　B、经超声内镜穿刺活检：由内科医生完成，目前仅部分三级医院有此设备，由于应用的时间不长，经验不多，对操作医生和病理学科医生的要求很高，目前尚难作为“胰腺肿块”术前常规项目开展，在这方面，国内与西方发达国家尚存在较大差距。

　　2）、穿刺并发症：很多“胰腺肿块”患者都有不同程度胰管梗阻、胰腺炎，对胰高压患者实施胰腺穿刺，出现胰漏的概率相当高，胰漏则进一步增加了胰腺疾病诊治难度。

　　3）、穿刺部位、时机选择：如何减少穿刺并发症，我个人有一些不成熟体会：

　　A、如果没有或仅合并轻度胰腺炎，穿刺针应把重点放在胰腺周围肿大淋巴结或胰腺内肿块的实质部分，尽量避开水肿的胰腺组织。

　　B、合并较重的胰腺炎时最好不要穿刺，待胰腺炎有所缓解后按上述要点穿刺。

　　C、经保守治疗，病人已存活1年以上，病情稳定，也无明显的症状，仅仅为了搞清诊断而穿刺，对这组病人，我个人认为最好不要穿刺。

　　7、 “胰腺癌”诊断指标中，哪个最重？

　　胰腺癌诊断指标主要有“临床表现、实验室检查、影像学表现、病理证据”，在不能广泛取得病理证据的现实条件下，影像检查所占的分量最重。

　　8、现在胰腺癌诊治过程存在哪些“误区”？

　　诊断标准过于粗放，科普知识过于陈旧，无论诊断还是治疗，医患双方都容易走极端：

　　患者心态过于绝望，轻言放弃或急病乱投医。

　　治疗费用昂贵，手术风险大，总的疗效不理想，医疗纠纷多，医务人员不愿投入过多精力诊治。

　　9、怀疑“胰腺癌”，应该看哪个科？

　　胰腺位置深，解剖关系复杂，胰腺癌鉴别诊断相当难，即使2011年制定的《胰腺癌诊治指南》里也只能把“胰腺肿块”作为诊断胰腺癌的最主要指标。除有胰腺专科的三级医院相关科室专家整体实力强些外，多数其他科室医生的诊断能力相对有限，这是客观事实。

　　近年来，随着高档CT、MRI设备的普及，对胰腺疾病诊断能力大幅提高，尤其腹部影像专家，在“胰腺肿块”影像诊断与鉴别方面，经验远超多数临床医生，对诊断有疑问时，建议看影像专家门诊，记住，一定要挂腹部影像专家的号。

　　――影像专业科普问题――

　　10、        影像检查在“胰腺癌”诊治中有何价值？

　　一般老百姓都以为，放射科只是做检查的单位，和看病关系不大。其实，放射科检查在诊断（明确诊断）、治疗（术前可切除性评估）和疗效评估（随访）方面都有价值。尤其在诊断难度大、治疗效果不理想的“胰腺肿块”的诊治过程中，CT、MRI检查是否规范，读片专家经验是否丰富，将直接影响最终的诊治结果。

　　11、        显示胰腺的影像检查有哪些？

　　1）B超（US）：价格低廉，设备普及率高。由于胰腺位置深，前方有含气肠管，常规US价值不高，只能用于筛查。上海长征医院医学影像科王俭

　　2）超声内镜（EUS）：是B超和内窥镜结合的产物，将B超探头固定在胃镜前端，插入消化道，透过胃壁，紧贴胰腺表面，不仅可直接显示胰腺及胰腺周围结构，还可进行穿刺活检和粒子植入等诊治操作，是相当有前途的胰腺检查技术。但该设备的普及率还不高，操作者经验和细胞病理解释水平尚待提高。目前主要用于：1）已知胰腺肿块需要进一步定性，2）确诊胰腺癌进行介入治疗时。

　　3）计算机体层摄影（CT）：是应用最多的影像检查，常规要增强。首次检查可采取上腹部常规扫描，发现胰腺肿块后再行胰腺精细扫描和计算机后处理。后者对各种胰腺肿瘤、炎症、先天异常等病变的诊断和鉴别有很高价值，对。但对胰腺炎的水肿，价值不及MRI。

　　4）核磁共振检查（MRI、MRCP）：是目前胰腺检查的重要技术，在胰腺疾病的诊断和鉴别方面，价值与CT相仿，但在显示胰腺炎的水肿方面，明显优于CT。

　　5）经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）：主要由消化科医生实施，可直接显示胰管、胆管，还能采取支架植入、取石等治疗。需要说明的是，ERCP只能显示胰管内腔，不能显示胰腺实质和胰腺周围结构，如果仅从诊断角度出发，目前已很少单独靠ERCP，而由CT、MRI、US等检查代替。

　　胰腺疾病诊断主要靠影像检查，US只做筛查，CT、MRI是主要手段，由于胰腺病变影像表现复杂，首次影像检查可能误诊，往往需要进一步精细检查。

　　12、        胰腺检查为什么要强调“规范检查”？

　　前面已经说过，可以显示胰腺的检查手段很多，即便是上腹部CT、MRI检查，也有常规扫描和精细扫描之分。由于多数临床医生缺乏相关知识，检查并不规范，有些甚至只做了B超或CT平扫，就诊断病人是“胰腺癌晚期”，也有的病人急病乱投医，短时间内在不同医疗单位重复常规扫描，虽然花了很多钱，但由于未做胰腺精细扫描，不仅耽误了时间，浪费医疗资源，也未能就提高鉴别能力提供更多信息。

　　2007年我国就制订了胰腺CT、MRI扫描规范，具体地讲，就是2～5毫米薄层扫描，2～3期动态增强，小病灶加做多平面重建（MPR），血管侵犯加做血管造影（CTA），显示胆管、胰管加做MRCP。如果能同时有上述检查，有经验的腹部影像专家能鉴别绝大多数“胰腺肿块”究竟是不是胰腺癌。

　　13、 “胰腺癌”典型影像表现有哪些？

　　这个问题很专业，由于胰腺精细扫描应用的时间不长，许多相关知识宣传普及还很不够，这里我只简单说一下：

　　1）直接征象：胰腺肿块，局部增大，肿瘤远端胰腺常萎缩；少数胰腺一致性增粗，大者易坏死，瘤体无钙化。平扫多呈等密度 / 或略低密度，T1WI略低信号，T2WI上，肿瘤信号表现多样。多数强化轻（动脉期显示佳），个别多血供。

　　2）间接征象：梗阻性胆管扩张、梗阻性胰管扩张。继发性假性囊肿。转移：肝转移（30%）、腹膜后淋巴结转移、侵犯血管、腹腔转移、网膜转移、直接侵犯。

　　14、        “胰腺肿块”都是胰腺癌吗？

　　不是。我今天所有的工作就是从“胰腺肿块”中，挑出有治疗价值或预后更好的其他胰腺疾病。

　　15、        常见的良性“胰腺肿块”有哪些？

　　从影像学角度看：良性“胰腺肿块”主要有以下几类：

　　1）正常解剖变异：胰腺位置深，发育过程、毗邻关系相当复杂，临床上时有将变异的正常胰腺组织误认为“胰腺肿块”的报道。

　　2）炎症：慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、自身免疫性胰腺炎，等。

　　2）良性肿瘤：实性假乳头状瘤、胰腺内分泌肿瘤，等。

　　上述正常变异及良性病变的鉴别，涉及许多形态学细节，主要靠有经验的放射科专家会诊定夺。

　　16、        有被误诊为胰腺癌的恶性肿瘤吗？

　　有。我本人就遇到过将胃癌、淋巴瘤、肝癌等其他恶性肿瘤误诊为胰腺癌者，这些肿瘤虽然也是恶性，但治疗手段多，总的生存期也比胰腺癌好许多。

　　17、        “胰腺肿块”有没有可能不是胰腺的？

　　这个问题问得好。如果检查不规范，接诊医生的相关经验不足，完全有可能把胰腺旁病变当作“胰腺肿块”，尤其当作晚期胰腺癌的胰腺周围侵犯而拒绝给病人进一步治疗。

　　以我本人经验，仅近3年时间内，经我会诊纠正的误将胰腺旁病变当作胰腺癌的就不下20例，病种也很杂，良恶性都有，良性的主要有腹膜后血肿、胰腺旁假性囊肿、十二指肠间质瘤等，恶性的以胃癌的淋巴结转移最常见，还有淋巴瘤、肝癌，等。

　　18、        “胰腺炎”和“胰腺癌”是什么关系？

　　临床上，真正由胰腺炎演变为胰腺癌的案例极少，但胰腺癌合并水肿性胰腺炎者很多，常干扰对胰腺癌真实大小的判断，个别发生在胰尾的胰腺癌还可形成胰腺周围假性囊肿。胰腺炎和胰腺癌的最主要关系是，两者可互为因果，部分病例鉴别难。

　　19、         “胰腺肿块”患者发现肝脏病变一定是“肝转移”吗？

　　不一定。既然“胰腺肿块”可能不是胰腺癌，同时发现的肝脏病变自然也可能是其他疾病，如肝脓肿、各种良性或恶性肿瘤等，其实，胰腺癌肝转移的影像学表现是有特征性的，有经验的影像科医生一般不会弄错。

　　20、        既然“胰腺肿块”诊断这么难，出现误诊、漏诊怎么办？

　　前面已经说了很多，胰腺病变病种多，临床、实验室检查和影像学表现相互重叠，加上检查不规范，胰腺癌专家相对不足，首诊出现误诊、漏诊在所难免。

　　在我国，胰腺癌诊断还有个很有意思的现象，除少数病人是作为疑似患者住院后确诊外，绝大多数患者都是门诊阶段确诊的，住院只是为了治疗。设想一下，要求接诊医生在短短的门诊时间里决定一个这么疑难的疾病，是否现实？

　　胰腺癌诊断本身就是世界难题，若因首次检查结果出现误判就责难医生，医生还敢推翻原有错误诊断，提供进一步诊治意见吗？希望广大病患理解医务人员的难处，不要一味责难。给医生纠正错误的机会，就是给自己挽救生命的机会。

　　21、        对“胰腺癌”疑似病例，应该怎么办（16字原则）？

　　疾病演变有其自身规律，各种检查结果也是逐步出来的，针对疑难的“胰腺肿块”患者，由于经验少，误诊多，经过一段时间，一系列检查，才能把握病情演变规律，得出科学、准确的诊断。我将这种诊断原则归纳为“大胆怀疑、小心求证、前后对比、逐步确诊”的16字原则，精髓是“逐步确诊”。

　　22、        客观评价胰腺癌的“发病率”、“死亡率”？

　　据中国国家卫生部网站发布的统计，2004-2005年间，中国胰腺癌的总死亡率排第9位（2.59/10万），城市中排第7位（4.29/10万），农村排第10位（1.7/10万)，男性恶性肿瘤死亡率排名的第8位（2.91/10万）并呈逐年升高趋势。对这些数据，我个人有不同看法，这些数据源自死于“胰腺肿块”患者的统计，无法排除误诊为胰腺癌的“胰腺肿块”。

　　现在回到前面关于“胰腺癌”诊断把握有多大的问题，大样本的统计数据未见报道。仅在过去3年间，经我本人纠正的误诊为胰腺癌的患者就有30多位，其中绝大多数被判定为没有治疗机会的晚期胰腺癌，占同期“胰腺肿块”病例的10%以上，随着胰腺影像研究的更加深入，对各种胰腺疾病认识的更加深入，相信这个数据会更高。

　　23、        摘除“胰腺癌”帽子有哪些指标？

　　前面说过，“胰腺肿块”误诊为胰腺癌在所难免，那么，具备哪些条件，就能摘除“胰腺癌”帽子？对此，我个人有如下体会：

　　经放疗、化疗、中药等保守治疗和胆肠吻合等姑息性手术治疗，经一年以上随访，原“胰腺肿块”病灶不变、缩小或基本消失，未出现肝转移等新发病灶。则基本可摘除“胰腺癌”诊断帽子。须进一步检查，确定究竟是什么“胰腺病变”。考虑到取材的具体困难和风险，对能否取道病理学证据，我本人持保留态度。

　　24、        现在来对今天的专题作一小结吧：

　　如何整体提高“胰腺癌”诊治水平，是当今国内外研究热点。

　　由于生长速度快、临床表现缺乏特征性，把“早期诊断”推给没有医学知识的普通民众，显然不行。有效治疗手段有限，加上胰腺癌专家相对不足，期望在治疗阶段大幅提高疗效也有客观难处。因此，利用现有条件，提高诊断准确率，减少误诊、漏诊就成为唯一“突破口”。影像检查作为常规成像技术，在提高“胰腺癌”诊治水平方面，理应担当，相信也能担当更加重要的作用。

　　25、        如何联系我？

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