早期胰腺癌、小胰腺癌与微小胰腺癌

　　一、概述：由于胰腺癌发病率在全球范围内仍呈上升趋势，３／４的胰腺癌病人确诊后生存期不超过６个月，被称为“癌中之王”。 但是，如能早期发现，早期手术治疗，则胰腺癌的预后可显著改善。南京军区总医院消化内科张晓华

　　二、早期胰腺癌定义：是指肿瘤直径≤２ ｃｍ，无淋巴结转移，无胰腺被膜、胰腺后方及门静脉浸润。肿瘤直径≤２ ｃｍ称小胰腺癌。肿瘤直径≤１ ｃｍ的微小胰腺癌。

　　研究表明，肿瘤直径≤２ ｃｍ的胰腺癌患者，术后５年生存率为１９％～４１％，而直径≤１ｃｍ的微小胰腺癌，多无胰实质浸润，无淋巴转移及血管神经受累，术后５年生存率可达到１００％。由于在目前条件下发现早期胰腺癌非常困难，因此现实目标是发现肿瘤直径≤２ ｃｍ的小胰腺癌。因此，早期发现、早期诊断是有效治疗胰腺癌、改善预后的关键。

　　三、诊断进展：开展流行病学调查，利用影像学新技术，探索肿瘤标志物等是胰腺癌研究的重点和热点。

　　（一）胰腺癌高危因素的流行病学调查

　　胰腺癌临床表现多无特异性，因此普查无症状人群对胰腺癌早期诊断无实用价值，而对临床高危人群或患者进行筛查，可望提高胰腺癌的诊断率。临床上对年龄在４０岁以上，有较长吸烟史、高脂肪高胆固醇饮食习惯，并具有以下四项特点的人群要进行随访：

　　1.上腹痛部位不清或影响腰背部，胃肠检查阴性；

　　2.难以解释的体重减轻；

　　3.突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；

　　4.难以解释的胰腺炎反复发作。

　　（二）胰腺癌早期诊断影像学新技术

　　1．ＣＴ、ＭＲＩ新技术：

　　①ＣＴ、ＭＲＩ灌注成像技术：能定量测定组织的血流灌注值，能获知正常组织和病变组织血流灌注上存在的差别，由此获知病变的病理特点，从而在肿瘤出现形态改变之前就能获得诊断。

　　②磁共振扩散加权成像（ＤＷＩ）：是利用ＭＲＩ的特殊序列，观察活体组织中水分子的微观扩散运动的一种成像方法，对组织和病理的研究深入到更微观的水平。ＤＷＩ在对胰腺、肝脏等脏器局灶性病变的诊断和鉴别诊断等方面都展示了广阔的应用前景。

　　③新型对比剂的研制和应用：大大提高了动态ＣＴ和ＭＲＩ增强扫描对肿瘤的检出和定性能力。

　　④肿瘤的分子成像研究：也是未来发展的趋势和热点，如核素成像、ＭＲＩ技术的基因表达成像和近红外线荧光成像可以在分子水平上研究肿瘤的生长情况。

　　2．内镜超声检查术（ＥＵＳ）：２０世纪８０年代以来广泛应用于临床，为胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断提供了一种有价值的新方法。ＥＵＳ对胰腺肿瘤的显示率高，尤其是小胰腺癌的显示较清楚，胰管内超声（ＩＤＵＳ）能显示主胰管及胰实质，其敏感性和特异性均高于ＥＵＳ和ＣＴ。结合ＥＵＳ引导下细针穿刺活检术，是获取胰腺组织的最佳手段；ＩＤＵＳ及胰管内三维超声成像技术能显示胰腺实质中＜１ｃｍ的病灶甚至原位癌；彩色多普勒超声内镜（ＥＣＤＵＳ）能无创准确显示胰腺血流，为诊断、鉴别诊断胰腺占位和选择治疗方法提供信息。

　　（三）胰腺癌早期基因标志物研究：随着人类基因组计划的逐步完成，现已确定，在基因表达调控、机体免疫及细胞分化等重要生命过程中有许多相关基因是成簇排列的，将在肿瘤转移的各个环节和阶段中共同表达的众多基因作为１个“基因群”（ｇｅｎｅｃｌｕｓｔｅｒ）进行研究，筛选在胰腺癌发病过程中多个环节上起作用的分子和起关键性调控作用的基因，揭示肿瘤在基因水平的本质，对肿瘤早期诊断及基因治疗将产生深远影响。

　　组织芯片技术是继基因芯片之后应用于分子生物学领域的又一新技术，它可以高效快捷地分析有潜在价值的基因在几百例、上千例胰腺癌组织标本中的表达，从而确定它们在诊断、判断预后、制定治疗方案方面的应用价值。

　　（四）胰腺癌蛋白质组学研究：虽然基因研究很广泛，也很深入，但也存在一定缺陷。生命活动的主要体现者或执行者是蛋白质，通过确定和比较出现在疾病组织和相应正常组织的蛋白质，就可以鉴定与特殊疾病相关的特异蛋白，如肿瘤组织相关的特异蛋白。

　　蛋白质组学研究的发展为寻找新的肿瘤标志物提供了新的途径，尽管对胰腺癌的血清和基因标志物研究很多，但目前尚未有一个具有高度敏感性、高度特异性和准确性的标志物。蛋白质组学的研究，使胰腺癌早期诊断出现了希望。肿瘤的蛋白质组学技术将有助于阐明蛋白质间的网络调控，发现特异性标志物，加快肿瘤疫苗的研制和新药的开发。

　　胰腺癌诊治流程

　　一、症状、体征

　　二、血液生化：ALP、GGT、ALT、胆红素、淀粉酶等

　　三、肿瘤标志：CA19-9、CA125、CEA、弹力酶Ⅰ等

　　四、US、CT、EUS

　　五、MRCP、ERCP

　　六、胰腺活检、基因诊断

　　七、血管造影

　　八、未侵犯大血管：手术

　　九、已侵犯大血管：放疗+介入化疗