陈汝福 周泉波

　　目前胰腺癌在全球的发病率有逐年增高的趋势，已成为比较常见的消化道恶性肿瘤之一［1,2］。2007年美国预计死于胰腺癌的患者为34370 人， 胰腺癌已成为美国男性第四位癌症死亡原因[1]。胰腺癌早期诊断困难，发现时多为中晚期，手术切除率仅为10%～15%，其总体5年生存率低于5%。外科手术是唯一的可以根治胰腺癌的治疗方法，胰十二指肠切除术(Whipple)是胰腺癌经典的手术方式。从1975 年至今，胰腺癌的5 年生存率并没有明显提高，本文就当前胰腺癌外科治疗的一些热点及争论问题谈谈自己的看法。中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科陈汝福

　　一、扩大胰十二指肠切除的疗效评估

　　随着对胰腺癌的发病机理、淋巴结转移特点及对邻近器官侵犯的规律进行深入的研究，外科学家们逐步改进胰十二指肠切除手术(Whipple)方式，相应提出了扩大的胰十二指肠切除(EPD)、区域性扩大切除术(RP)等一些改进的术式，为胰腺癌手术治疗进行了有益的探索。

　　胰腺癌扩大手术的理论基础[3,4]：1）由于胰腺癌的生物学特性及胰腺的解剖学特点, 直径 0.3～1.2 cm 的肿瘤即可发生胰外组织的浸润；2）淋巴结转移是胰腺癌早期最主要的转移途径手术切除的胰腺癌其淋巴结转移率可高达75%、88%, 39%的小胰癌已发生淋巴结转移；3） 90%的胰腺癌伴有胰内神经受侵, 69%伴有胰外神经受侵。淋巴结转移及胰外神经受侵是影响胰腺癌病人术后生存的重要因素。

　　迄今，胰头癌的手术方式多达十余种，与Whipple术式相比较，其改进的重点在于扩大淋巴结切除范围，胰周后腹膜的完整切除，伴有或不伴有门静脉、肠系膜血管的切除重建。追求切除达到无淋巴结转移的站组、无后腹膜浸润和显微镜下的无瘤性切除，即R0切除。扩大胰十二指肠切除术切除范围：在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃右动脉、胃网膜右动脉切除切除远端胃所属的肝胃韧带（小网膜）及大网膜淋巴组织；腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹主动脉的左外侧；垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段下方（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标志），切除淋巴结包括16a1，16b1 及腹腔干淋巴结[5]。

　　受 Fortner 区域性切除的影响,以日本为代表的学派认为对胰腺癌采取了积极、扩大

　　的切除手术，能使胰腺癌切除率从7％～20％提高到50％，治愈切除率从10％提高到4O～50％。欧美的外科学界对扩大胰十二指肠切除术持保留意见。最近，Michalski等[6]的搜集1995-2009年间所有发表的临床随机对照研究及非随机对照研究，并采用Meta分析方法分析了其中三个随机对照研究[7-9]，比较了胰十二指肠切除术淋巴结标准清扫和扩大清扫的相关因素，发现扩大清扫组生存率不仅没有提高，反而有增加病死率的风险，术后胃排空延迟等并发症的发生率高于标准清扫组。

　　综上所述，目前对于扩大切除范围是否能够提高远期疗效仍无定论，国内外普遍认为对于中、早期胰腺癌行扩大根治术是有可能提高手术切除率和远期疗效的，临床分期较高(如III、IV期)的患者常出现远处转移，即使行广泛的淋巴结清扫及后腹膜神经结缔组织的切除也很难达到根治性切除。那么，扩大淋巴结清扫和胰周腹膜后间隙的彻底清扫和/或联合血管切除是否能使胰腺癌患者生存获益？哪类胰腺癌患者最适合扩大根治性切除？我们正在进行的胰腺癌诊治的卫生部临床课题的研究中发现对于胰腺癌UICC分期Ⅱ期及部分Ⅲ期患者，扩大淋巴结清扫联合胰周后腹膜的完整切除和血管切除能显著提高胰腺癌的Ro切除率和总体生存时间，但尚需要多中心、大宗病例、前瞻性、随机对照的研究来证实。

　　二、联合胰周及血管切除的必要性

　　由于解剖位置毗邻，胰头癌易侵犯毗邻的门静脉系统、腹腔干、肝总动脉及肠系膜上动脉。血管受累曾一度被列为胰腺癌切除术的禁忌证，但随着自体和人工合成血管移植物的应用和胰腺癌手术技术的提高，为获得肿瘤完整切除及切缘的阴性率，胰十二指肠切除联合邻近血管的切除和重建被逐步应用。

　　研究表明，门静脉－肠系膜上静脉（PV-SMV） 受侵犯主要是由于肿瘤的特殊位置所在，而非预后不良的指标，所以对肿瘤侵犯PV-SMV 而无其他手术禁忌者，联合PV-SMV 切除将会使更多的胰腺癌患者得到根治性切除，获得与肿瘤未侵犯血管病例相同的疗效[10-13]。日本学者开展联合门静脉切除的胰十二指肠切除术,取得良好的治疗效果[12]。2006年日本的胰腺癌诊疗指南[ 13]指出,临床分期StageⅥa (包括StageⅥa)以前的患者,门静脉受浸润但合并门静脉切除后切除断端以及门静脉周围剥离面无癌组织残留者都主张手术治疗。但均不主张施行腹腔干动脉,肠系膜上动脉周围的神经全周切除的超扩大根治手术,这可引起顽固性的腹泻,影响术后生活质量。M. D. 安德森癌症中心回顾了291例胰腺癌患者资料，其中110例接受胰十二指肠切除联合肠系膜上-门静脉切除重建术，181例仅行标准的胰十二指肠切除术，两组中位生存期分别为23.4个月和26.5个月，无显著性差异，且预后优于因局部血管受侵而未手术者。

　　最近，Chua等[14]分析了1995-2009年间28项回顾性临床研究中共1458例患者，其围手术期死亡率为4%、手术R0切除率为75%、R1切除率为25%，患者中位生存期为15个月；接受联合血管切除者的生存期与接受单纯标准的胰十二指肠切除者无显著差异。因此，认为联合肿瘤邻近血管的切除是可行的，不会增加患者死亡率，且它为一些原本认为“不能切除”的肿瘤患者获得了根治性切除的机会。他们认为虽然完全依靠单一的外科手术扩大切除以提高那些非局限性胰腺癌的生存率是不太可能，但如果能再够联合新辅助化疗、术后化疗、放疗及免疫治疗等其他综合治疗方法，那么，这些获得完全肿瘤切除的患者将更易于获得生存受益。为此，推荐一些胰腺的医疗中心，对于适当的患者，可进行联合血管切除和重建。

　　联合血管切除重建的胰十二指肠切除术切除的血管主要包括门静脉－肠系膜上静脉（PV-SMV）、腹腔动脉、肝总动脉和肠系膜上动脉等，其中胰腺癌侵及动脉常提示肿瘤已向周围广泛浸润，即使行联合动脉切除重建的胰十二指肠切除术，其后腹膜软组织的切缘阳性率仍然极高，难以达到根治性切除，疗效差。因此多数学者已不主张行联合动脉切除重建的胰十二指肠切除术，故目前施行的手术主要为联合PV-SMV 的切除重建。

　　三 、胰肠吻合方式的个体化

　　目前常用的胰肠吻合技术有反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合以及胰管空肠粘膜吻合。基于以上几种方法，近年来报道有数十种派生的改良方法。

　　捆绑式胰肠吻合为彭淑牖教授［15］于1997 年提出的一种新的胰肠吻合方法，该方法在套入式基础上，弃用常规的缝合方法，而采用缝线肠管外捆扎方法固定胰肠吻合口，该方法减少了因为缝针导致的针孔胰液漏，对于降低胰漏的发生具有明显的效果。胰－胃吻合术于80 年代开始实施，主要应用于胰腺断端过于肥大、难以套入者。国外对照研究中［16，17］，胰－胃吻合术与传统吻合术，在预防胰瘘发生无明显差异。我科曾报道［18］76 例胰十二指肠切除病人中， 采用平行褥式缝合胰腺断面，防止其术后出血。利用胰腺上下缘缝线作牵引，将此线经肠管腔内穿过肠壁引出，牵引此线，可轻巧地将胰腺断段套入肠管内。胰腺断端涂上纤维蛋白胶与切除黏膜的肠管粘合形成第一道屏障；采用三角形缝合方式，降低胰腺组织受到的拉力；一般前后壁各缝4～6针。后壁缝合采用反针方法，先由胰腺组织处进针再缝肠壁。胰管开口处置入一小支架管，可防止不慎缝闭胰腺导管。胰肠吻合处缝合完毕，将生物胶喷涂于吻合口前后壁，外用明胶海棉围绕，可阻止术后早期缝合处针眼的微小胰漏。此操作可简化手术，且安全可行，全组仅发生3 例微小胰瘘通过引流冲洗均在两周内治愈[18]。

　　虽然针对胰肠吻合有如此多的手术方式，但是应该注意到的是：空肠血运良好、缝合仔细、吻合口附近放置引流管是任何吻合方法都不可替代的防治胰漏的手段。一个吻合口的成败主要在于三个方面： 吻合口的血供状况；吻合口的张力情况；手术者的吻合技术的熟练程度。从理论上讲胰肠吻合术中任何术式都有发生胰肠吻合口漏的可能性。胰腺实质脂肪变性、软、脆，术后胰漏的可能性大；胰腺残端显著纤维化或慢性阻塞性胰腺炎术后胰漏的可能性小，因此胰肠吻合术式的选择应强调个体化。

　　四、胰腺癌微创外科治疗模式

　　腹腔镜在胰腺外科中的应用，最早始于胰腺癌的腹腔探查和肿瘤分期，其后腹腔镜技术主要用于胰腺癌晚期的姑息性治疗，包括胃肠吻合术和胆肠吻合术等。1992 年美国医师Gagner等[19]成功完成了第1 例腹腔镜手助胰十二指肠切除术，标志着腹腔镜胰腺外科的开始。迄今为止，胰腺癌的腹腔镜切除病例不多，尚无大样本、前瞻性的随机对照研究结果。

　　1、腹腔镜胰腺癌根治性手术

　　对于胰腺恶性肿瘤是否是腹腔镜微创手术的应用指征还存在争议，主要争论焦点是：肿瘤细胞的腹腔内和切口的种植性转移，淋巴结切除范围和数量是否与开腹手术相同，肿瘤切缘能否达到根治性切除。胰腺恶性肿瘤，发现时多属于中、晚期，局部浸润周围重要组织和大血管而无法手术，即使开腹手术的切除率仍然很低。但近年来，成功的报道增多［20，21］，多数学者认为腹腔镜胰十二指肠切除术不改变传统开腹手术方式，手术全程遵循肿瘤根治原则，包括强调肿瘤和周围组织的整块切除，操作的非接触原则，足够的切缘以及彻底的淋巴结清扫。Kendrick等[22]的单中心研究，收集了2007年7月至2009年7月共62例腹腔镜胰十二指肠切除手术的病例，其中45例为胰腺及壶腹部恶性肿瘤，平均肿瘤直径为3cm，平均手术时间368 min，出血量平均240 ml，平均住院天数为7 d，围手术期死亡率为1.6%（1/62），并发症发生率为41.9%（26/62）。肿瘤根治性切除率为89%，淋巴结检出为6～31个，平均15个，这取得与开腹手术相当的结果，但患者远期预后仍需要进一步研究证实。

　　总体来说，腹腔镜胰腺癌根治性手术是安全、可行的，但该手术的开展仅限于大的胰腺中心，同时需要具有丰富的开腹胰腺手术经验和腹腔镜手术经验的医师。目前研究尚没有充分显示出腹腔镜胰腺癌根治性手术的微创优势及能否替代开腹手术,但随着腹腔镜手术技术水平的提高和经验的积累，包括机器人在外科应用技术的成熟，腹腔镜胰十二指肠切除术完全可能在一部分腹腔镜外科专家中走向成熟。

　　2、腹腔镜胰腺癌姑息性手术

　　胰腺癌起病隐袭，发现时多已晚期，确诊时50％已有远处转移，手术切除率仅为20％。晚期胰腺癌病人术后常发生严重并发症，生活质量差；治疗以减轻癌性疼痛，提高短期生活质量为目的。腹腔镜手术应用于胰腺癌姑息性治疗可解除胆道、胃十二指肠梗阻及缓解癌痛。国外文献报道[23,24]开放性姑息性手术常使患者的病情更加严重，腹腔镜胆道空肠吻合和(或)腹腔镜胃空肠吻合的实施使患者在术后并发症的发生率和病死率、平均住院时间等方面均得到明显改善。Rothlin等[24]病例对照研究表明，开腹与腹腔镜组的手术并发症的发生率分别为43％、7％，病死率分别为29％、0，平均住院时间分别为21、9 d，腹腔镜组手术时间随着手术器械的改进逐渐缩短，表现出越来越明显的优势。

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