如何提高腹部肿瘤放疗的安全性?

　　浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 王连聪

　　北美放射学会(RSNA)年会曾设立胃肠道科学与实践整合(ISP)专题，旨在加强放射肿瘤学和放射诊断学协作计划和探讨克服腹部放疗的一些常见问题,如放射毒性；目前克服腹部肿瘤放疗的放射毒性可采取下列对策：浙江大学医学院附属第二医院放疗科王连聪
    对策1 体部立体定向放疗(SBRT)
    体部立体定向放疗(SBRT)能对肿瘤给予大剂量照射、同时限制周围组织器官的受照射剂量。美国罗切斯特大学癌症中心Chawla报告SBRT研究结果证实了这一点。Chawla等对34例患者进行SBRT治疗。共计46处病灶,包括原发性和复发性肝癌、原发性和复发性胆管癌、胰腺癌以及腹腔和盆腔复发性病变,大小为1-11 cm。SBRT中位总剂量为36 Gy,剂量预定为100%等剂量线,其中80%等剂量线覆盖肿瘤体积,边缘最小7 mm；所有患者均完成治疗。中位随访7.7个月, 平均及中位生存期为11.4个月和7.7个月，肿瘤局部控制率为77%、5例患者完全缓解(CR)、6例患者部分缓解(PR)、13例患者病情稳定(SD)。没有患者出现R3级以上毒性反应。
    对策2 低分割影像学引导放疗
     美国纽约纪念斯隆-凯特林(Sloan-Kettering)癌症中心Yamada报告,采用低分割图像引导放疗(IGRT)治疗原发性或转移性肝癌,获得较好的肿瘤控制率与放疗毒性较低。Yamada等评价了23例肝脏肿瘤IGRT资料：共计26个肿瘤病灶(20个为转移性肿瘤),其中70%患者有肝外肿瘤并曾接受手术、消融、栓塞等局部有创性治疗和全身化疗。17个肿瘤放疗剂量30 Gy/5 f,9个肿瘤剂量18 Gy或24 Gy/1f。治疗后采用CT、MRI和PET/CT随访，中位随访9.5个月,在5例患者中发现6个肿瘤局部失败、均为结直肠癌。1年肿瘤控制率为68%,1年总生存率为57%,不过6个月时无进展比例仅为17%。毒性事件非常少,仅出现1例食管狭窄,1例肝脏不良事件无法判断是由放疗引起还是疾病进展所致。
    作者述评：SBRT和IGRT技术可用于大部分腹部肿瘤的治疗，分割剂量的选择不能仅凭L-Q模型，应用莱曼（Lyman）模型评估放疗导致的肝脏损伤更被放疗学界广泛接受。放射性肝病的发生不仅与放疗剂量相关，更与肝硬化程度、肝脏受照射体积及剂量分布有关，而肝硬化的程度是放疗剂量受限并导致放射性肝病的主要因素。笔者的经验：低分割比常规分割更易对正常肝脏组织造成损伤，对肿瘤直径较小（≤5 cm）、剂量分布较理想的肝肿瘤，低分割大剂量治疗所致的放射性肝病很少见。但在临床工作中应根据不同情况区别对待比较妥当，对于肿瘤体积较小、周围正常组织受量在允许范围内的肝肿瘤，采用多野适形的低分割大剂量放射治疗方式不但不会造成严重并发症，而且还能缩短疗程提高肿瘤局部控制率和治愈率；对于体积较大肝肿瘤不宜采用低分割大剂量放疗，因为肿瘤体积大时大部分肝脏都要受到高剂量照射、可供代偿的正常肝组织小，肝脏剂量耐受阈值低，此时要首先考虑低剂量区对肝脏的影响，采用低分割方式会使低剂量区范围变大，易产生严重的放疗并发症。