广东省中医院乳腺科陈前军

　　今天遇到一个从顺德上来找我的乳腺癌患者，病理分期是T2N0M0的，ER+PR(-)HER2(+++)，当地医生给她制订了TAC方案，用药分别是紫杉醇+脂质体阿霉素+环磷酰胺。3个周期后CA153一直升高，当地医生建议再加上生物靶向治疗（曲妥珠单抗，商品名赫赛汀）。患者想转到我科治疗，我也很无奈，我知道不能根据CA153指标的变化而没有影像证据支持疾病进展的情况下更换治疗方案，但又不知下一步她给她什么方案是比较合理的方案，继续使用上述方案？又没有这种配伍方案（TAC方案的用药应该是多烯紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺）；不继续使用？又没有证据支持我换方案。出现这种尴尬情况主要是因为她的医生不规范用药。不规范用药不仅不利于患者的治疗与康复，也不利于医生，因为很容易产生医疗纠纷。

　　那么什么是规范合理用药呢？医生设计方案主要考虑三个方面的问题：有效性、安全性（即毒副反应给患者带来的风险）以及医疗成本（即价格），此外，还应该考虑给药方法是否会给患者带来不便等。当然，前三者是医生制订方案所要考虑的重点问题。而有效性更是重中之重，即优效原则，你给患者制订的方案与用药优效是首先要考虑的，在优效原则的基础上根据患者的具体情况考虑安全性与医疗成本。但是，当几个药物或方案疗效差不多时，或之间疗效差别并不明确时，你的选择应该把安全性（毒副作用）与成本（药物价格）作为考虑问题的重点，在此时如果有多个方案与药物选择的时候建议根据患者的具体身体状态与经济情况多与患者沟通，不要不耐烦，因为临床经验告诉我们，后一种情况下最容易埋下医疗纠纷的隐患，尤其是你选择成本（即药物价格）高的药物时，你要给患者充分的理由。

　　临床总会碰到一些不规范用药，常见不规范用药的方式主要有以下几点：

　　1）“理论上可以用，所以我可以用”：典型的例子是绝经前激素受体阳性（HR+，即雌激素受体ER阳性或/和孕激素受体PR阳性，注：阳性的定义是超过1%）辅助内分泌治疗使用托瑞米芬。理论上，托瑞米芬与我们常用的三苯氧胺（又称它莫昔芬）作用机制是一样的，都是雌激素受体调节剂，即通过阻断雌激素与雌激素受体结合发挥作用，因此理论上是可以用于绝经前乳腺癌的辅助内分泌治疗的。但实际上，尽管北美有研究证实两者疗效差不多，副作用也差不多，但其价格则是它莫昔芬的好几倍，并且并未在国内做过绝境前辅助内分泌治疗临床试验，所以目前国内只批准用于绝经后ER+的转移性乳腺癌。这就意味着该药在国内使用于绝经前辅助内分泌治疗是不合适的。

　　2）“解救治疗有效，所以辅助治疗也应该有效”：这个观点是一些医生通常存在的，但是错误的。那么要理解这个问题我们先了解一下乳腺癌治疗的一些基本概念与抗乳腺癌药物研制的程序。乳腺癌治疗一般根据不同的治疗阶段分为新辅助治疗、辅助治疗与解救治疗，新辅助治疗是指乳腺癌手术前的治疗，目的是通过治疗将病灶缩小便于手术；辅助治疗是指乳腺癌手术后的治疗，辅助治疗是“辅助”手术抑制或杀灭手术后可能残存体内的癌细胞，防止术后复发转移；解救治疗是指复发转移后或初诊时已经存在转移的患者的治疗，目的是改善患者生活质量与尽量延长生存时间。乳腺癌抗癌药物的研制程序通常是先经过体外细胞实验筛选出有效药物，再进行动物体内实验了解其有效性与毒性，如果有效且毒性可以接受再进行人体实验看其毒性，如果毒性可以接受，则在先复发转移患者临床试验，如果证实其有效且毒副反应可以接受则可获取解救治疗许可（即解救治疗适应症），然后会进行辅助治疗临床试验，如果证实其有效且毒副反应可以接受则可获取辅助治疗许可（即辅助治疗适应症）。而新辅助治疗是从辅助治疗演变而来，所以其治疗方案与用药应基于辅助治疗方案与用药进行设计。从上述基本概念我们可以看出，解救治疗有效方案是不能照搬到辅助治疗中的。典型的例子有医生将希罗达用于乳腺癌辅助化疗，其理由是希罗达在乳腺癌解救化疗中疗效很出色，所以辅助化疗也应该疗效很好，但CALGB49907辅助治疗试验告诉我们事实并非如此，在辅助治疗中其疗效要差于60、70年代制订的乳腺癌化疗方案。类似的其它例子还很多。这些就告诉我们，被批准用于乳腺癌哪一阶段的药物或方案你就应该在这个阶段范围内使用，而不能想当然地超出此范围使用。

　　3）混淆临床研究与临床实践的概念：临床研究用药是指还没有很好证据显示某一药物或某一方案在一个疾病或一个疾病的某一阶段可以使患者获益，做临床研究以观察其疗效、副反应等等。是需要通过药物伦理委员会论证后获得许可才可以，并且必须患者充分知情同意后才可进行实施。而临床实践用药或使用一个方案是已经经过相当充分的临床研究证实可以使患者获益的药物与方案。两者的区别在于前者是否会使患者获益并不确定，可能会使患者获益，也有可能不会使患者获益；而后者是有证据证实是会给患者带来获益的。个别医生在做一些临床研究，但并未给患者讲清楚其是在做临床研究，其常常采用的跟患者的说辞是“更有效的药物”、或“副作用更小的药物”等等。而一般患者到医院就医的基本需求还是要用那些疗效与副反应等都比较确切的药物与方案，而不是花钱充当“小白鼠”。临床研究对推动医学发展确实非常重要，但一定要经过医学伦理委员会论证批准并且患者要充分知情其是在做“尝试性”治疗。如果你的医疗行为违背了患者来医院就医的基本目的，不仅可能不利于患者康复，更可能导致不必要的医疗纠纷。

　　有感于此，我根据我临床上发现的一些问题，思考出一些简单易行的方法，总结为“一看二问三查”，供乳腺癌患友们参考来识别您的医生是否规范用药与规范设计治疗方案，目的是来督促医生规范用药，使用规范方案来治疗乳腺癌，医患共同来推动推动乳腺癌的规范化治疗。这不仅有利于患者疾病的康复，也有利于减少不必要的医疗纠纷，甚至医疗事故。如有不足之处望患者与同道批评指正，我会及时修改完善此文。

　　1）  “看”：看医生所使用药物的说明书，说明书中有“适应症”一条，如果适应症中没有用于某一疾病或某一疾病的某一阶段的，则多属于违规用药。在我的临床诊疗过程中，发现一些医生在乳腺癌治疗中常见的违规用药方式有：

　　（1）理论上可以用实际上缺乏很好临床证据的药物：如托瑞米芬理论上可以用于绝经前乳腺癌的辅助内分泌治疗，实际上目前国内只批准用于绝经后ER+的转移性乳腺癌；

　　（2）将乳腺癌解救治疗的药物用于辅助治疗：如希罗达、白蛋白紫杉醇、脂质体阿霉素、双得方案（诺雷得+瑞宁得或其它芳香化酶抑制剂----2014年ASCO会议TEXT、SOFT试验联合分析数据已经出来，颠覆了老的ABCSG12试验数据，因此对于经过选择的绝经前乳腺癌患者，可以考虑使用该方案（----2014.10修改））等的，这些均只被批准用于解救治疗，有的医生会将之用于乳腺癌辅助治疗。

　　2）  “问”：要多问医生使用的治疗方案、治疗药物的证据。一是要问制订该方案的理由、二是要问方案的出处，就是从哪个治疗指南来的。世界上有许多乳腺癌治疗指南，每个指南会有细微差别，每个医生遵循的指南并不一致，所以治疗方案可能会不同，但一定要给你一个根据、一个说法。另外一种问法就是上一些专业网站咨询大医院专业医生，尤其是专科医生，将你的医生给你制订的方案与大多数专家给你的方案差异很大，你就更要注意咨询你的医生的用药方案了。尽管有的医生会不耐烦，但为了你自己的规范治疗还是要多问，毕竟这种医生比较少，而且他也要为你制订的方案负责的。

　　3）“查”：多到专业网站去查关于你的病情以及所需要的治疗，很多专业医生在网上写了很多专业文章，也许你有的看不懂，但你可以将你看不懂的地方咨询你的医生。值得注意的是要在一些大的专业网站去查。