[摘要] 乳腺癌诊治过程中存在着一系列心理问题，不同时期其表现也不同，它直接影响着疾病的诊断、治疗、康复及随访，对于乳腺癌诊治中的心理问题的正确认识和有效干预已经成为乳腺癌综合治疗不可或缺的重要组成部分，心理干预应作为乳腺癌一种常规治疗手段在临床实施。

　　[关键词] 乳腺癌；心理； 心理干预上海市黄浦区中心医院乳腺外科汪成

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，占我国全身各种恶性肿瘤的7-10%，在部分地区（如上海地区）已占女性恶性肿瘤的首位，并呈逐年快速上升趋势[1]。在乳腺癌诊治过程中，患者不但具有一般恶性肿瘤的心理负担，而且因为作为非常重要的女性性征乳房的丧失而造成女性的巨大心理冲击，其反应有时甚于癌症本身，这些影响贯穿在疾病的诊断、治疗、康复及随访的全过程，也对于患者的婚姻、家庭、工作及社会角色造成一系列严重的后果，同时也对患者家庭成员的心理造成影响。随着医学技术的不断进步，乳腺癌患者的生存期不断提高，心理和行为问题更加日趋严重，以及医学模式向生物-心理-社会模式的转换，对于乳腺癌诊治中的心理问题的正确认识和有效干预已经成为乳腺癌综合治疗不可或缺的重要组成部分。

　　1.围手术期的心理问题及心理干预

　　1.1确诊后的心理问题　

　　随着科普知识的普及和女性健康意识的提高，加上检查技术和手段的不断发展，以及乳腺癌的低龄化、城市化和扩大化趋势，目前临床上早期和低龄乳腺癌患者越来越多，患者就诊多为无明显症状和心理准备，她们往往处于事业黄金期和家庭的核心成员，在临床初步诊断时表现出强烈的否认和恐慌心理，同时也抱有侥幸愿望。经过穿刺和活检，当乳腺癌患者在病理确诊后,即可出现强烈的心理反应，称之为心理休克期，又可细分为休克-恐惧期、否认-怀疑期、愤怒-沮丧期、接受-适应期，一般可持续3-7天。性格外向者坐卧不安,悲伤落泪,甚至痛哭流涕;性格内向者则沉默寡言,表情呆滞,夜不能寐,心事重重,情绪极为低落，可有攻击和自杀倾向。我科于2004年1月至2004年6月共收治乳腺癌患者254例，均病理确诊后手术治疗。我们用心理健康调查表对其中109 例确诊时患者心理状态进行问卷调查,结果显示,有98 %的患者出现不同程度和类型的异常情绪,86%表现焦虑，43 %表现怀疑，25%表现否认, 34%表现恐惧,54%则表现为悲观失望，与相关文献报道基本相符合[2]。

　　1.2手术期的心理问题

　　手术常被视为人生中重大事件，患者在术前、术中、术后均可产生强烈的心理反应，如果不能正确认识和处理，不仅会使患者痛苦不堪，而且会妨碍手术和术后恢复，甚至造成身心疾病和后遗症[3]。手术期的心理问题主要有：①术前焦虑和恐慌情绪，主要由对手术的不了解、既往的手术体验、既往的情绪和心理创伤、医务人员及医疗环境影响。②术后的抑郁和谵妄，主要由乳房切除后心理上的失落（指自我评价、工作能力、性功能、独立生活能力的丧失），临床常表现睡眠差、不愿活动、应答缓慢、主诉多，也有以躯体症状为主的“隐匿性抑郁症”样表现。③术后持久疼痛，在一个人对疼痛的反应中，情绪因素起很大作用，焦虑、抑郁能使痛阈减低而增强疼痛。对于术后持久疼痛感，而有些不能以躯体情况解释，则成为一种术后不良心理反应[4]。

　　1.3心理干预：①保护性心理干预,即不急于纠正患者的否认心理,以减缓由癌症诊断信息带来的突然沉重打击,这样则有利于患者作好身心两方面的应变准备。②积极的心理暗示，如肿瘤很小，早期发现，治疗效果好，可以虚拟同类患者与她比较，经积极配合治疗后，预后很好。③营造病房积极向上的战胜疾病的气氛，可请病区术后康复的患者现身说法，消除患者对手术的恐惧感。④建立良好的医患关系，病人对于手术医生的信任直接影响手术的效果并减少术后不良心理反应。主刀医生术前探视患者是一项重要的心理干预。⑤营造良好的手术室环境和手术氛围，如医护人员镇定的举止，手术室里播放背景音乐，麻醉前后的相关人员良好的言语和态度等。

　　2.围放、化疗期的心理问题及心理干预

　　目前认为乳腺癌是一种全身性疾病，采取以手术治疗为主，辅助化疗、放疗、内分泌治疗等手段的综合治疗。放、化疗已经成为乳腺癌治疗重要部分。特别是保乳手术的术后放疗是不可或缺的，新辅助化疗（术前化疗）也有突破性发展。完成手术治疗后患者进入化疗、放疗阶段，此时心理已从休克期逐渐适应角色的转换，进入求索期，表现强烈的求生愿望，能够较好配合临床治疗。

　　2.1主要的心理问题：对放、化疗信心不足和恐惧担心。

　　分析产生原因有：病人对于放、化疗方案和医疗技术缺乏相关信息，对于放、化疗的毒副反应的恐惧心理存在，担心身体刚刚从手术打击中恢复过来不能承受，特别一些不良信息（如一些保健品的宣传材料，影视文学的描述）带来的夸大的毒副反应的刺激加重心理负担。

　　2.2常见的放、化疗不良反应：①消化道症状，最常见，表现恶心呕吐，食欲不振。②脱发，特别是短时间发生，难以接受，主要是心理恐惧。③骨髓抑制造成WBC下降，抵抗力减弱，影响生活质量。

　　2.3心理干预：①耐心介绍放、化疗的重要性和不良反应产生的基本知识，以及目前化疗药物的高选择性和放疗技术的发展，树立坚持信念。特别放、化疗末期患者身体和心理达到极限时，可请完成治疗患者现身说法，激发病人的求生愿望[3]。②临床积极有效的医学对症处理过程的心理暗示，表明放、化疗不良反应可以缓解和治疗的，可以适当夸大辅助对症处理的功效。③ 增加患者之间良性信息的交流，如放、化疗患者相对集中，相互鼓励。如我院就利用一个病区集中乳腺癌放、化疗患者，当几十位相同经历的患者在一起，可以大大减少孤独和无助感，取得良好效果。④乳腺癌放、化疗患者尽量生活自理化，以淡化病人角色，指导家属如何关心和照顾患者。

　　3.康复随访中的心理问题及心理干预

　　乳腺癌患者经历手术、化疗、放疗等系列综合治疗后进入康复随访，心理状态也逐渐趋于平和，进入心理康复期[5]。如何评定自我价值，回归社会角色成为最需要解决的心理问题，也是临床医生颇感棘手的问题。

　　3.1相关调查

　　我科于2003年1月至2003年12月共收治乳腺癌患者379例，均病理确诊后手术治疗。在门诊随访中，我们抽取了98例术后一年至一年半患者进行问卷调查，结果显示此时主要心理问题依次为：担心治疗不彻底复发和转移；自己失去女性魅力；受歧视感和自卑感；自我价值降低；自感体力和精力不如以前。

　　3.2主要表现：①患者四处求医，不停服用各种药剂，特别是大量中药，盲目使用保健品，听信误导长期不吃许多食品，如海鲜，鸡等。②反复重复检查和门诊随访，对身体细小异常症状和检查指标特别敏感。③自我封闭，深居简出，拒绝人际交往。④害怕劳累而长期休息，拒绝性生活。

　　3.3心理干预：①坚持常期心理疏导和突击干预相结合，健康宣教资料和心理咨询门诊相结合。②鼓励患者重新工作，回归社会环境，可以积极参加抗癌协会类似自助组织。③采取与家属共同监督患者治疗情况，必要时反面病例教育和夸大病情。

　　4.性生活相关的心理问题及心理干预

　　在研究乳腺癌的心理问题，性问题是一个无法回避又非常重要的问题。特别是乳腺癌患者的年轻化，要使患者生活正常化，获得理想的生理、心理和社会功能，就不能忽视性问题。

　　4.1原因和现状

　　女性的性功能主要是由雌激素作用于性器官而维持, 并受到疾病、心理等因素的影响。乳腺癌术后引起性功能改变主要原因：①由于乳房切除而引起的器质性的功能性改变。②由于患者及其配偶对乳腺癌缺乏了解或存在错误认识,如性生活的刺激会引起癌症的复发和转移和担心癌症可能通过性生活加重，夫妻之间存在不平衡的心态。③自我形象改变和治疗上副作用(包括手术、化疗、放疗等) , 使病人出现心理精神压力、疲劳和体力不支等。在Ganz对227例早期乳腺癌术后1-3年的调查报告中，性吸引力下降占54%，对性生活不感兴趣44%，性生活频率减少占58%。国内调查结果有58%的患者完全停止性生活[6]，而我们对98例术后一年至一年半患者进行问卷调查显示有79%术后未有过性生活。另外年龄越小、知识水平越高, 对形体改变越重视, 造成性功能障碍的比率越高，可能因为由于病人年轻、学历高者和自我价值感较高,注意形体美, 形象受损时更会引起心理失衡, 造成术后病人严重的心理反应,对丈夫的反应较敏感,多为职业女性、白领阶层, 对自身形象较重视。

　　4.2特点和类型

　　主要由心理和躯体各方面引起, 与正常人的性功能障碍具有明显的差异,以性心理障碍为主。表现为性功能障碍发生突然, 一般是在癌症确诊后或治疗后出现, 多是以躯体障碍或形体改变造成，这些病人在诊断和治疗前, 性生活是正常的。类型：①性欲异常，病人最常见性功能障碍是性欲低下或无性欲。②性唤起障碍。③性高潮障碍。

　　4.3心理干预

　　医护人员要为病人提供足够的医学信息和必要的心理暗示。主要有：①予以必要的咨询和指导，通过提供给病人一定的真实的关于癌症治疗对性生活影响的资料和信息,特别是破除性生活的刺激会引起癌症的复发和转移和担心加重癌症的错误观念，树立恢复性生活的信心。②鼓励病人配戴义乳或做乳房再造术, 将形体改变带来的性功能的心理障碍降到最低, 从而消除病人的自卑感，提高生活质量。③鼓励病人及其配偶进行相关问题的交流, 取得互相理解,逐步地恢复性生活, 选择好适当的时间和地点。

　　5.相关患者家属的心理问题及心理干预

　　在乳腺癌的诊治过程中，不仅患者自身的心理受到影响，也对家庭成员特别是配偶产生心理影响[7]。临床医护也应为家庭成员提供心理干预，可以间接影响到患者的心理干预，同时其关系到患者的生存质量及能否顺利度过治疗的各个阶段。

　　5.1患者配偶的心理问题及心理干预

　　主要心理问题：①确诊时及手术期中对于即将失去亲人的恐惧和担忧，危机感和无助感明显。②治疗过程中家庭的经济压力和负担的关注。③康复随访期的性问题及自责情绪。④患者心理问题造成的敏感、多疑、抑郁、焦虑在家庭生活中冲突。⑤对患者癌症的复发和转移的过度关注。心理干预方法基本同对患者，有时注意同时干预和分开干预的合理应用。

　　5.2女性家属的心理问题及心理干预

　　临床上主要表现患者的直系女性家属（如姐妹、女儿）因为乳腺癌的遗传性问题造成的心理压力尤为特别，可能某些不良信息夸大乳腺癌的过程中遗传因素造成的。心理干预主要方法为正确说明乳腺癌的过程中遗传因素作用、相对危险度增加的意义和注意事项，往往可以解决，同时也减轻患者的自责自怨心理压力。

　　6.小结

　　乳腺癌其病情和治疗手段不仅影响患者的躯体功能，而且给患者的心理和社会功能带来了重大影响。在心理和社会功能方面，患者如何度过心理危机，克服恐惧、抑郁、焦虑等不良情绪，顺利完成各项治疗；如何与家庭成员建立良好关系，接受家庭支持，重新过正常的家庭生活；如何努力回归社会，建立良好人际关系，重新获得工作，实现自身价值。这一系列问题值得医务工作者关注。

　　大量研究表明，乳腺癌的发生与精神心理因素有关，如应激性负性生活事件，特别是经历应激性负性生活事件不能获得或利用社会支持，则造成机体紊乱而诱发癌症的发生[8]。同样，在乳腺癌的诊断、治疗、康复及随访的全过程中，积极地心理干预可以改善其负性情绪，提高患者对治疗的顺从性，减轻躯体症状如疼痛及化疗引起的恶心、呕吐，甚至可以提高患者的免疫功能，抑制癌症的发展，有效提高乳腺癌的生活质量[4]。

　　结合临床实践，我们认为在乳腺癌诊治过程中应用心理干预应注意：①外科医生对于患者而言最具权威性和信任感，也最了解病人的病情，确诊时及手术期的心理干预最好由外科医生实施。②心理干预的连续性和提前性，从门诊时就可以开始，术前尽早实施，发挥患者的主观能动性，积极配合治疗。③病人的不少心理负担是由于缺乏医学知识造成的，深入浅出的介绍一些相关的医学知识，解决病人的信息的需求和求知心理[4]。④心理干预要不厌其烦，如对于某一问题，许多病人在医护人员面前表示想通了，但遇到不良信息和刺激，同一心理问题又会再次出现，同一问题有时需要反复解释[5]。⑤在心理干预过程中要保护病人的隐私权，充分尊重病人，注意谈话的语气、方式。诉说是心理减负的一种重要途径，倾听患者的诉说也是一种心理治疗。⑥有时请患者的家庭成员参加和共同治疗，特别是配偶参加，常能起到事半功倍的效果。

　　总之，乳腺癌诊治过程中存在着一系列心理问题，不同时期其表现也不同，故心理干预应作为乳腺癌一种常规治疗手段在临床实施[9]。

　　参考文献

　　[1] 沈镇宙,邵志敏主编现代乳腺肿瘤学进展[M].上海科学技术文献出版社，2002，1-9.

　　[2] 林世芬 毕杰 乳腺癌患者的心理状态及心理支持研究进展综述[J].中华护理杂志，1999，34（6）：277-278.

　　[3] 龚耀先主编 医学心理学[M].人民卫生出版社，2001，108-134.

　　[4] 季建林主编 医学心理学[M].第三版.复旦大学出版社，2002，115-139.

　　[5] 吴志祥 乳腺癌术后病人心理康复[J].中国临床康复，2002，6（6）：788-789.

　　[6] 赵茹，乔群，岳颖等乳腺癌术后乳房缺失患者的心理调查[J].中华整形外科杂志,2003，19（4）：294-296.

　　[7] Northouse LL,Laten D,Reddy P Adjustment of women and their husbands to recurrent breast cancer[J].Res Nurs Health,1995,18(6):515.

　　[8] 陈宏 心理社会因素在乳腺癌发病中的作用[J].国外医学精神病学分册，2002，29（3）：170-174.

　　[9] 于洪鸾 潘芳 乳腺癌治疗中心理干预的研究进展[J].中国行为医学科学，2003，12（5）：592-593.