肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征的乳腺慢性炎症，包括多个临床病种，其中一种较为多见，病因不明，肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心，故称肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM），1972年由Kessler首先报道。以前有人叫特发性肉芽肿性乳腺炎或乳腺肉芽肿，是指乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿病变，查不到病原体，可能是自身免疫性疾病。福建省立医院基本外科黄东航

　　    病因：

　　1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。非细菌感染，与口服避孕药的应用有关。也可能为感染、创伤、化学刺激引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入小叶间质,引起肉芽肿反应，并进一步破坏小叶结构有关。好发于生育年龄、已婚经产的妇女。 　　

　　2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内，引起局部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形成。 　　

　　3、病变中可见微脓肿，上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成，认为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症，因炎性损伤导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿性炎症。 

　　    诊断:

　　临床表现：平均年龄为30岁，病程较短，均在5个月以内。主要表现为：乳腺肿块，疼痛，质地较硬，形态不规则，与正常组织界限不清，也可有同侧腋下淋巴结肿大。发病突然或肿块突然增大，几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃此起彼伏。初起肿块期酷似乳癌，易造成误诊误治。有人贸然行乳癌根治术，应当台上冰冻或耐心等待石蜡切片结果。

　　 鉴别诊断:

　　1、乳腺导管扩张症： ①好发于绝经期前后,多数患者有授乳困难史;②肿块位于乳晕周围,乳头溢液多见,为浆液性或脓性;③病变主要累及乳头、乳晕的大导管,不以小叶为中心;④早期仅见导管扩张,晚期导管周围可出现脂肪坏死周围炎性肉芽肿,以浆细胞浸润为主;⑤乳腺导管造影显示大导管扩张。 　　

　　2、乳腺感染性肉芽肿：如结核性乳腺炎,①多见于中青年,有结核病史;②乳腺组织中有典型结核结节,有干酪样坏死;③结节不以小叶为中心;④抗酸染色查见结核杆菌。 　　

　　3、肉芽肿性血管脂膜炎：①多数为绝经期后女性;②局限性乳腺肿块,有触痛,表面皮肤发硬呈红斑状;③病变位于乳房皮下脂肪组织内,乳腺实质一般不受累;④非坏死性肉芽肿和小血管炎为特点,一般不累及小叶及导管。 　　

　　4、乳腺脂肪坏死：①多见于40岁以上女性,特别是体型肥胖者;②为外伤引起的无菌性炎症;③脂肪细胞变性坏死、崩解形成大小不一的空泡,周围围绕泡沫细胞、纤维母细胞、炎细胞、多核巨细胞等;④典型的非坏死性肉芽肿和血管炎少见。 　　

　　5、结节病：①界限清楚的上皮样细胞结节,且血管壁内有淋巴细胞浸润;②无干酪样坏死,不见中性粒细胞浸润;③镜下缺乏血管炎和脂肪坏死;④肺及纵隔常见受累。

　　6、Wenger肉芽肿和巨细胞动脉炎：①主要累及中、小动脉;②常见血管坏死和血栓形成;③病变不以小叶为中心。

　　    治疗:

　　肉芽肿性小叶性乳腺炎一旦确诊，手术治疗效果较好，而关键在于明确诊断。手术是治疗本病的主要手段，既要彻底切除病变，防止复发，又要最大限度地保留正常组织，台上整形，尽量减少乳房的变形。少数患者大块切除乳房后仍复发，可行保留乳头乳晕的皮下乳腺切除，保护乳头乳晕的完整性，术后二期假体重建乳房。

　　  手术治疗前类固醇激素治疗可作为肿块型肉芽肿性乳腺炎的基础治疗。患者先口服甲基泼尼松治疗两周后观察疗效，如果效果明显，则减量再服用两周，继续有效则再减量继续服用两周，期间若病变缩小并稳定到2cm左右时，便可行病灶扩大切除术，手术后再缓慢减量至停药。治疗同时需注意控制饮食，注意药物相关不良反应并作相应处理。    

　　脓肿型肉芽肿性乳腺炎的急性炎症部分患者有细菌感染，应做个细菌培养，根据药敏再应用抗生素和其他抗感染治疗。无法开展药敏实验者，可选择阿莫西林临床试验性治疗。待炎症消退后，有基础病变者需先参照肿块型肉芽肿性乳腺炎的用药原则进行类固醇激素治疗。    

　　对于激素无效或激素依赖的肉芽肿性乳腺炎患者，可借炎性疾病的免疫抑制剂治疗方法，加用甲氨蝶呤等长期治疗也有效，有高泌素血症则加用溴隐停。    

　　对于鉴别困难、病变广泛，不宜手术者，或伴棒状杆菌感染，造成难治性肉芽肿性乳腺炎患者，则改用抗生素如阿莫西林、多西环素或三联抗分支杆菌药物治疗6个月至1年治愈而避免全乳切除，但要慎重选择。   

　　肉芽肿性乳腺炎术后易复发，为减少复发，除定期复查外，饮食指导也十分关键。①饮食指导:避免食用有催乳作用及辛辣油腻等易“上火”的食品。②术后定期（尤其是术后第1年内）复查、查体及影像学检查有助监测复发。③术后复发的治疗：按照初始治疗的用药原则进行新一周期治疗、中医治疗或再手术治疗。