基本功不够, 误将脑膜瘤错当脊髓炎治西京医院神经内科粟秀初

　　       第四军医大学西京医院神经科  粟秀初

　　病人，男，49岁。因进行性行立困难、下半身麻木、大小便障碍5个月和头痛1月入XX基层医院内科。查体：双下肢不全瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进， 双侧Babinski征阳性；双侧脐部以下所有深浅感觉全部消失（左重于右），大小便潴留且无便意。经胸椎CT和腰穿脑脊液检查，除脑脊液压力220mmH2O外余均无异常, 临床诊断为横贯性脊髓炎（胸髓段）。给予激素、维生素、胞二磷胆碱和留置导尿等治疗半月后，因病人头痛加剧，且相继出现双眼视力模糊和呕吐等新症状而急转我院诊治。病人补述肢体无力和麻木感起始于左脚并缓慢上升至脐部，一月后相继波及右侧下肢、腰和腹部。查体：除上述阳性体征外，还发现双侧视神经乳头边缘不清（轻度水肿），头顶中央部位有明显压叩痛。因疑有右侧大脑旁中小叶肿瘤，通过挤压已伤及了仅有一层大脑镰之隔的对侧大脑旁中小叶，且以该处常见的脑膜瘤的可能性最大。经急症颅脑MRI及MRA检查，证实为脑内大脑镰占位病变，且有顶骨内板破损。转神经外科行开颅探查术，将带包膜的肿瘤进行了彻底切除，并经病理查证为脑膜瘤。术后头痛、呕吐消失，视力和截瘫等脑损伤症状逐惭减轻而出院继续康复治疗。

　　在我国当前国内医疗形势下，一般县基层内科医生能进行神经系统查体和对该病人做出上述专科性的诊断已确属不易。那为何又会出现上述误诊呢?!  可能与下述几方面的原因有关。

　　1.由于对神经解剖、生理和病理学等基础知识掌握不够。 从理论上讲, 一个主诉截瘫、横贯性感觉障碍和二便障碍的来诊病人，既可由常见的胸髓横贯性脊髓病变引起（因同时损伤了两侧胸髓内司理双下肢运动的锥体束、司理感觉的上行脊髓-丘脑束和后索功能所致），也可由不太常见的两侧相处很近和仅有大脑镰一膜之隔的大脑旁中小叶病变所引起(因损伤了分别支配对侧下半身运动、感觉和大小便功能的大脑皮质感觉、运动细胞）的可能性。由于初诊医生的基础知识不够、经验不足和考虑不周, 因而导致病灶定位诊断上的错误和相继的误查和误治.

　　2.对病情缓慢加重的病史和按胸髓病变进行的各项检查阴性的事实重视不够。一般而言脊髓炎常具有发病较急，病情进展很快，伴有低热或发热，病前常有不同程度的呼吸道或肠道感染史，脑脊液检查应出现相应的细胞计数增多等炎性异常特点。而此病例的病情和检查结果均与脊髓炎不符，却未引起初诊医生的疑虑和重视，因而一错再错。

　　3.对以后脑部症状和体征的加重正视不够 。 经其治疗后，病情不但没有见轻，反而相继出现头痛、双眼视力模糊和呕吐等新的症状，初诊医生主观地认为系由于病人精神因素和腰穿反应所致，忽视了当时腰穿脑脊液压力已高达220mmH2O的颅内压升高的客观事实，因而未能主动地进行有助于脑部病变诊断的眼底、颅骨顶部和颅脑CT等方面的检查，从正反两方面失去了对脑部病变存在的警惕性和确诊的机会。

　　为了减免上述误诊误治事例的发生，有必要通过各种方式，有步骤有计划地加快基层医生有关神经系统等不同专科性较强的常见多发病的解剖、生理、病理和临床基础知识的培训，不断地加强上级专科医生对基层医生的技术指导，尽快地提高他（她）们的临床诊疗水平，确保我国拟将实行病人分级医疗策略的实施和广大基层病人的医疗安全。

　　（全文曾在北京健康报2015-2-17日第8版刊出,内容略有修改）

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