（2009年版）

　　一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程

　　（一）适用对象。

　　         第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）

　　     
用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）连云港市第一人民医院神经外科陈军

　　（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

　　1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。

　　2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。

　　（三）选择治疗方案的依据。

　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

　　1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。

　　2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。

　　3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。

　　（四）标准住院日为14天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。

　　2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

　　（六）术前准备3天。

　　1.所必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规；

　　（2）血型；

　　（3）凝血功能；

　　（4）肝肾功能、血电解质、血糖；

　　（5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；

　　（6）胸部X光片，心电图；

　　（7）头部MRI；

　　（8）颅底CT扫描；

　　（9）视力、视野检查。

　　2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。

　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

　　1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

　　2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

　　（八）手术日为入院第4天。

　　1.麻醉方式：全麻。

　　2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。

　　3.手术内固定物：颅骨固定材料等。

　　4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。

　　5.输血：视手术出血情况决定。

　　（九）术后住院恢复10天。

　　1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。

　　2.术后用药：抗癫痫药物。

　　（十）出院标准。

　　1.患者一般状态良好，饮食恢复。

　　2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

　　3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。

　　（十一）变异及原因分析。

　　1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

　　2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。

　　二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单

　　适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）

　　行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）           

　　患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：     

　　住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  标准住院日：14天

　　时间

　　住院第1天

　　住院第2天

　　住院第3天

　　主

　　要

　　诊

　　疗

　　工

　　作

　　□     病史采集，体格检查

　　□     完成病历书写

　　□     完善检查

　　□     预约影像学检查

　　□     预约视力、视野检查

　　□     向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险

　　□     汇总辅助检查结果

　　□     上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊

　　□     完善术前准备

　　□     术者查房

　　□     根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案

　　□     向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

　　重

　　点

　　医

　　嘱

　　长期医嘱：

　　□     一级护理

　　□     饮食

　　临时医嘱：

　　□     血常规、血型，尿常规

　　□     凝血功能

　　□     肝肾功能、血电解质、血糖

　　□     感染性疾病筛查

　　□     胸部X光片，心电图

　　□     头颅MRI

　　□     颅底CT

　　□     视力、视野检查

　　□     必要时查心、肺功能

　　长期医嘱：

　　□     一级护理

　　□     饮食

　　长期医嘱：

　　□     一级护理

　　□     术前禁食水

　　□     通知家属

　　临时医嘱：

　　□     备皮、剃头

　　□     麻醉科会诊

　　□     抗菌药物皮试

　　□     根据手术情况备血

　　主要

　　护理

　　工作

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     完成入院宣教

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     术前准备

　　病情

　　变异

　　记录

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　护士

　　签名

　　医师

　　签名

　　时间

　　住院第4天

　　（手术当天）

　　住院第5天

　　（术后第1天）

　　住院第6天

　　（术后第2天）

　　主

　　要

　　诊

　　疗

　　工

　　作

　　□     手术室内核对患者信息无误

　　□     全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术

　　□     完成手术记录和术后记录

　　□     完成病程记录

　　□     观察患者视力变化

　　□     切口换药

　　□     复查血常规、肝肾功能及血电解质

　　□     完成病程记录

　　□     观察视力视野

　　□     观察有无脑脊液鼻漏

　　重

　　点

　　医

　　嘱

　　长期医嘱：

　　□     一级护理

　　□     禁食水

　　□     多参数心电监护

　　□     吸氧

　　□     脱水治疗

　　临时医嘱：

　　□     预防感染、抑酸和抗癫痫治疗

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野

　　长期医嘱：

　　□     一级护理

　　□     流食

　　临时医嘱：

　　□     换药

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　□     观察患者的视力视野

　　□     观察有无脑脊液鼻漏

　　□     血常规

　　□     肝肾功能及血电解质

　　长期医嘱：

　　□     一级护理

　　□     半流食

　　临时医嘱：

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　□     观察患者的视力视野

　　□     观察有无脑脊液鼻漏

　　主要护理

　　工作

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　□     观察患者的肢体活动

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　□     观察患者的视力视野

　　□     观察有无脑脊液鼻漏

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　□     观察患者的视力视野

　　□     观察有无脑脊液鼻漏

　　病情

　　变异

　　记录

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　护士

　　签名

　　医师

　　签名

　　时间

　　住院第7天

　　（术后第3天）

　　住院第8天

　　（术后第4天）

　　住院第9天

　　（术后第5天）

　　主

　　要

　　诊

　　疗

　　工

　　作

　　□     完成病程记录

　　□     观察视力视野

　　□     观察有无脑脊液鼻漏

　　□     复查血常规

　　□     复查肝肾功能及血电解质

　　□     预约头颅MRI检查

　　□     嘱患者在床上坐起锻炼

　　□ 嘱患者在床上坐起锻炼

　　重

　　点

　　医

　　嘱

　　长期医嘱：

　　□     一级护理

　　□     半流食

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　临时医嘱：

　　□     血常规

　　□     肝肾功能及血电解质

　　□     头颅MRI检查

　　长期医嘱：

　　□     二级护理

　　□     普食

　　长期医嘱：

　　□     二级护理

　　□     普食

　　主要

　　护理

　　工作

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

　　病情

　　变异

　　记录

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　护士

　　签名

　　医师

　　签名

　　时间

　　住院第10天

　　（术后第6天）

　　住院第11天

　　（术后第7天）

　　住院第12天

　　（术后第8天）

　　主

　　要

　　诊

　　疗

　　工

　　作

　　□     观察切口情况

　　□     神经系统查体

　　□     记录术后症状和体征变化

　　□     嘱病人离床活动

　　□     切口拆线

　　□     切口换药

　　□     复查血常规、肝肾功能及血电解质

　　□     停用脱水药物

　　□     观察神经系统体征变化

　　重

　　点

　　医

　　嘱

　　长期医嘱：

　　□     二级护理

　　□     普食

　　长期医嘱：

　　□     二级护理

　　□     普食

　　临时医嘱：

　　□     拆线

　　□     血常规

　　□     肝肾功能及血电解质

　　长期医嘱：

　　□     二级护理

　　□     普食

　　临时医嘱：

　　□     停用脱水药物

　　主要护理

　　工作

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     注意患者营养状况

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     注意患者营养状况

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     注意患者营养状况

　　病情

　　变异

　　记录

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　护士

　　签名

　　医师

　　签名

　　时间

　　住院第13天

　　（术后第9天）

　　住院第14天

　　（术后第10天）

　　主

　　要

　　诊

　　疗

　　工

　　作

　　□     神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

　　□     汇总术后辅助检查结果

　　□     评估手术效果

　　□     确定患者可以出院

　　□     向患者交代出院注意事项、复查日期

　　□     通知出院处

　　□     开出院诊断书

　　□     完成出院记录

　　重

　　点

　　医

　　嘱

　　长期医嘱：

　　□     二级护理

　　□     普食

　　□     出院通知

　　□     出院带药

　　主要护理

　　工作

　　□     观察患者一般状况

　　□     观察神经系统状况

　　□     注意患者营养状况

　　□     帮助病人办理出院手续

　　病情

　　变异

　　记录

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　□无  □有，原因：

　　1.

　　2.

　　护士

　　签名

　　医师

　　签名