王静波  史益民  薛国强  解远翔   张保臣

　　        李太红  卫仲军  杨世峰 

　　山西省运城市中心医院神经外科

　　颅内动脉瘤夹闭手术是神经外科高难度高风险手术，能否在手术中预防或处理动脉瘤破裂则是手术成功的关键。我院在2002年1月―2005年4月收治颅内动脉瘤26例。其中有6例术中破裂，先将有关情况报告如下：运城市中心医院神经外科王静波

　　临床资料

　　1                           一般情况：本组：男12例，女14例。年龄；15―65岁，平均年龄51岁。术前按Hunt―Hess 分级法：Ⅰ级 5例，Ⅱ级17例，Ⅲ级 3例，Ⅳ级 1例。

　　2                            临床表现：临床上均以自发性 SAH起病，表现为突发性头疼，恶心呕吐，明显的脑膜刺激征。意识障碍4例 ，动眼神经麻痹12例，肢体偏瘫2例。

　　3                            特殊检查：26例CT扫描表现为蛛网膜下腔出血。其中纵裂出血2例，基底池和鞍上池出血21例。全脑血管造影26例；后交通动脉瘤20例，前交通动脉瘤2例，大脑中动脉动脉瘤3例，小脑后下动脉瘤1例。

　　4                            手术方法；手术全部在气管插管全麻控制性血压下施行。手术方法依动脉瘤的具体部位选择恰当的手术入路。我们多采用额颞入路或改良Yasagil入路。1例枕下旁正中入路。在显微镜下开放脑池，解剖出栽瘤动脉及动脉瘤颈部，准确辨认瘤周组织结构。将瘤颈两侧解剖到可安放动脉瘤夹程度，选择适当动脉瘤夹稳妥地夹闭瘤蒂。

　　5                            术中动脉瘤破裂诱发因素：本组术中动脉瘤破裂6例，占23％.其破裂因素：⑴开路切开硬脑膜时1例；⑵牵拉瘤周脑组织1例；⑶解剖拨动动脉瘤体，寻找动脉瘤颈3例；⑷上瘤夹时1例。

　　讨论

　　颅内动脉瘤夹闭手术最大的风险是术中瘤体破裂。手术中有效的预防动脉瘤的破裂及正确处理破裂的动脉瘤是手术成功的关键。根据文献报告颅内动脉瘤术中破裂发生率在7-51%之间z1{。我们近三年共做颅内动脉瘤手术26例。术中破裂6例，占23%，通过对颅内动脉瘤手术过程，我们认为应该注意以下几个问题：

　　一  颅内动脉瘤术中破裂因素：

　　颅内动脉瘤手术治疗趋势主张早期或超早期，早期手术好处能防止动脉瘤再次出血。但在手术中由于动脉瘤破口处早期处于脆弱状态，虽然随着时间推移组织修复，周围粘连起一定包裹作用。但无论如何其修复及周围粘连作用都差，特别容易术中破裂。常见以下情况：1麻醉诱导期使血压升高；头架固定时因病人疼痛引起血压升高。2颅骨钻孔时造成的震动。3切开硬脑膜时造成的压力急骤变化4脑组织牵拉过度，5分离载瘤动脉或动脉瘤时。6清除动脉瘤周围血肿时。7瘤夹夹闭动脉瘤时刺破瘤颈部。8瘤夹不能顺利与瘤钳分离。

　　二  术中动脉瘤破裂的预防：

　　颅内动脉瘤手术一般都是在有准备的条件下进行，在手术中要防患于未然，应做到1对动脉瘤手术过程应有充分思想准备，手术一定要在显微镜下进行。2要求手术中麻醉平稳，特别是开颅打开硬膜及分离动脉瘤时要求控制降压，一般控制平均动脉压下降到术前1/3，这样可降低动脉瘤跨壁压。3降低脑压，充分解剖脑池，使脑脊液自动流出脑组织回缩，而避免牵拉脑组织造成动脉瘤破裂。4避免误伤。应在显微镜下仔细清楚的识别动脉瘤颈、瘤体、载瘤动脉及穿通枝。5夹闭前要充分暴露载瘤动脉近心端，备好临时阻断夹闭空间及远心端夹闭空间。6合并血肿动脉瘤破裂危险性较大，应先沿载瘤动脉解剖方向，小心吸除动脉周围血肿，显露载瘤动脉。夹闭后再彻底清除血肿。7在动脉瘤颈分离不理想时，则可先临时阻断载瘤动脉，待瘤颈分离夹闭后取出临时阻断夹。 8 前交通动脉瘤解剖变异较复杂,常有变异血管,必须暴露两侧A1段,特别是主侧A1段。9动脉瘤颈分离一定要适可而止,能安放瘤夹为度,与此无关的操作一概不做,力争稳妥安放瘤夹.[2]

　　三   动脉瘤术中破裂的紧急处理：

　　1术者必须沉着冷静,避免造成新的损伤.2首先控制出血,此时脑压板坚决不能抬起,可由助手压迫颈内动脉,吸引器吸除血液,保持术野清楚。如能夹闭瘤颈可直接夹闭。若夹闭困难,可用临时阻断夹分别阻断载瘤动脉近远端,再分离瘤颈夹闭之。一般临时阻断夹时间不超过10分钟[3]  。本组有4例使用临时阻断夹未留后遗症。3对破裂动脉瘤整个瘤体瘤颈撕裂应做到破口缝合加包裹。本组1例瘤体瘤颈撕裂用丝线缝合失败,最后被迫无奈夹闭颈内动脉.所幸术后仅留对侧肢体轻度偏瘫。

　　总之对颅内动脉瘤手术最好在手术过程中做好预防破裂准备,避免或减少容易引起术中破裂因素出现。一旦术中破裂要沉着稳妥，有效控制出血,成功夹闭。对破裂动脉瘤为防止术后脑血管痉挛,可用婴粟碱棉片局部浸泡,术后适当提高血压，增加血容量及应用钙离子拮抗剂,可减少脑血管痉挛造成脑损伤。

　　参考文献:

　　1:杨立庄 叶韦 等。破裂动脉瘤早期手术中破裂的探讨              中华神经外科杂志    2001，6，387

　　2;任文德 欧阳辉 等。颅内动脉瘤显微手术  中华神经外科杂志1999-3-144.

　　03:游翔  郭富有 等。破裂动脉瘤早期手术治疗  中华神经外科杂志   2004，3，25.