孙君昭 田增民 于新 周东学 亓树彬 王亚明

　　（海军总医院全军神经外科中心澳海伽玛刀中心 北京 100037）海军总医院神经外科孙君昭

　　摘要　目的　评价立体定向32P内放射治疗对老年颅咽管瘤的治疗效果。方法　对26例老年颅咽管瘤患者进行立体定向放射性核素囊内置入内放射治疗。26例中，12例行无框架立体定向囊液抽吸＋32P内放疗术，14例行有框架立体定向囊液抽吸＋32P内放疗术，其中10例结合伽玛刀治疗肿瘤实体部分。结果　立体定向穿刺抽出囊液1.5～27ml（平均11.3ml）。11例患者术后当日即出现视力及视野不同程度的改善。本组无严重并发症及手术死亡。共有22例获得12个月至6年（平均55个月）的随访。4例死亡。18例中，肿瘤有效控制率为83.3%。10例结合伽玛刀治疗者，9例得到随访，对实体部分的有效控制率为88.9%。结论　老年颅咽管瘤患者，不能耐受开颅手术治疗或手术后残留、复发的，可采用立体定向囊液抽吸＋32P内放疗，对有实性部分者，联合伽玛刀治疗，是治疗老年颅咽管瘤的一种简单、安全、有效的方法。

　　关键词 老年颅咽管瘤；立体定向手术；伽玛刀；32P

　　中国图书资料分类号：R739.41     文献标识码  A

　　Management of old craniopharyngiomas with stereotactic 32P intracavitary irradiation

　　SUN Junzhao, TIAN Zengmin, YU Xin, ZHOU Dongxue, QI Shubin, WANG Yaming

　　Departmen tof Neurosurgeryl, Aohai Gamma Knife Center, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100037, China

　　Abstract  Objective　The purpose of this study was to examine the results of  32P intracavitary irradiation in the treatment of old patients with craniopharyngiomas. Methods Twenty-six old patients were treated with stereotactic 32P intracavitary irradiation. Of 26 patients, 12 received frameless stereotactic cystic fluid aspiration and phosphorus-32 intracavitary irradiation, 14 received frame stereotactic cystic fluid aspiration and 32P intracavitary irradiation. Among them,10 patients treated with gamma knife surgery in solid part of the tumors. Results The volume of stereotactic cystic fluid aspiration varied from 1.5 to 27ml (average

　　11.3ml). Visual acuity and fields improved in different degree postoperatively the

　　作者简介：孙君昭，主治医师，博士研究生，电话：（010）66958274，E-mail：sunjunzhao77@yahoo.com.cn

　　通讯作者：田增民，教授，主任医师，博士生导师，电话：（010）66958005，E-mail：tianzengmin@ vip.sina.com

　　same day in 11 patients. No severe complications or related to the operation occurred in these patients. 22 patients were followed up from 12 months to 22years (mean, 46 months) .4 patients were death. The actuarial tumor control rates were 83.3% in 18 cases. Of 10 patients combination gamma knife surgery, 9 were followed up. The solid part of the tumors control rates were 88.9%.Conclusion Old patients who cannot endure the craniotomy or has postoperative residual and recurrent craniopha -ryngiomas, can be treated with stereotactic cystic fluid aspiration and intracavitary brachytherapy for the cystic part. The solid part of the tumors can combine gamma knife surgery. It represents a simple, safe and effective method.

　　Key words: Craniopharyngioma;Stereotactic surgery; Gamma knife; 32P

　　    颅咽管瘤多发生于儿童及青少年，老年人患颅咽管瘤的少见。由于颅咽管瘤部位深在，手术全切困难，高龄患者开颅风险更大，或者不能耐受开颅手术。我们采用立体定向内放疗治疗老年颅咽管瘤26例取得了满意的效果。

　　对象与方法

　　一、一般资料

　　    自2001年8月～2007年3月，我中心共治疗老年颅咽管瘤患者26例，其中男16例，女10例；年龄60～78岁，平均66.8岁，其中70岁以下18例，70岁以上8例。病程1个月至30年，平均为33.1个月。其中病程两年以下21例，两年以上5例。

　　二、临床表现

　　    26例中，视力下降24例，眼前指数5例，光感6例，失明3例；视野缺损16例；头痛、头晕10例；多饮、多尿5例；精神萎靡不振5例；肢体活动障碍4例。病变主体位于鞍内鞍上13例，鞍上9例，鞍内2例，鞍后1例，鞍旁1例，其中有6例瘤囊突入第三脑室内。以囊性部分为主（完全囊性及小实体大囊型）21例，以实体性肿瘤为主（大实体小囊型）5例。最小为2.0cm×2.0cm×1.5cm，最大为5.0cm×4.0cm×3.3cm。26例中，6例曾接受过开颅肿瘤切除术，其中开颅手术4例，经鼻蝶手术2例；2例接受过二次开颅手术；2例曾接受过立体定向放射外科治疗。既往病史：高血压4例，冠心病2例，糖尿病3例，脑梗塞1例，慢支肺气肿1例，肾癌术后1例。

　　三、治疗方法

　　    26例中，12例行无框架立体定向囊液抽吸＋32P内放疗术，14例行有框架立体定向囊液抽吸＋32P内放疗术，其中10例结合伽玛刀治疗肿瘤实体部分。4例行两次定向手术，2例行三次定向手术。

　　26例中，24例采用局部麻醉，2例行无框架手术者因配合较差而采用局麻+基础麻醉。25例患者采用MRI定位，1例行因体内安有心脏起博器不能接受核磁检查而采用CT定位（无框架手术）。

　　1．有框架立体定向手术：局麻下安装Leksell G型立体定向框架，行病变区MRI薄层（层厚3cm）高分辨轴位、冠状位增强扫描（GE，1.5T），通过局域网将MRI扫描数据传送至立体定向手术治疗或伽玛刀治疗工作站。立体定向手术时采用AeroTech立体定向手术计划系统（由海军总医院全军神经外科中心、北京航空航天大学和北京科人图像技术有限公司共同研制）进行手术靶点坐标计算，并通过分析病灶及周围解剖结构的关系，三维模拟显示手术路径，确定最佳手术路径。10例行伽玛刀治疗患者，采用OUR Rotating Gamma Treatment Planning System Version2.0软件系统进行治疗规划，并应用OUR旋转式伽玛刀实施治疗（图1）。

　　2．无框架立体定向手术：采用海军总医院全军神经外科中心与北京航天航空大学联合开发的机器人系统CRAS（computer and robot assisted surgery，CRAS）（第二代和第三代）进行手术。主要操作步骤：①扫描定位及手术规划：手术当日，贴标记点（marks），行CT/MRI扫描，图像经网络输入计算机工作站，利用特殊的三维定位软件，作好手术规划；②注册锁定：手术室内固定头部，机械臂注册并锁定进针方向；③手术操作：术者按手术计划进行穿刺、抽吸、注药和置管等操作。应用无框架立体定向手术与常规有框架立体定向手术比较，可减少病人的手术痛苦，提高手术效率（图2）。

　　3．治疗原则：有实体部分者，先对实体部分行伽玛刀治疗，后抽吸囊液并行32P内放疗；对囊性部分较大者，行囊腔穿刺置管，引流1～3d，待囊腔缩小后再注入同位素行内放疗；囊液浑浊者用生理盐水反复冲洗后再注入32P。根据瘤囊体积大小及抽出的囊液体积决定注入的32P量，本组0.4～1.5mCi（平均0.9mCi）。本组共有10例结合伽玛刀治疗，剂量处方：中心剂量20～32Gy（平均24.8 Gy），周边剂量9～14Gy（平均11.4 Gy），采用40%～50%等剂量曲线（平均46.1％），等中心照射点1～6个（平均3.2个）。治疗注意事项：①视神经及视交叉的受照剂量控制在9Gy以下，避免视力受损；②脑干受照射剂量控制在12Gy以下；③囊壁所接受的放射性同位素的计算放射剂量为200～250Gy。

　　结    果

　　    立体定向穿刺抽出囊液1.5～27ml（平均11.3ml）。11例患者术后当日即出现视力/视野不同程度的改善。本组无严重并发症及手术死亡，1例穿刺过程中有少量出血，用生理盐水冲洗后注入凝血酶后出血停止。1例出现一过性的动眼神经麻痹，个别患者术后第一天出现低热，恶心等反应，一般在2～3d内自行恢复。

　　    共有22例获得12个月～6年（平均55个月）的随访，4例死亡。其中4例患者因囊性部分复发在随访期间再次行内放疗，2例行第三次内放疗。18例中，临床症状消失4例，明显好转8例，无变化3例，加重3例；影像学结果显示病变消失3例，明显缩小10例，无变化2例，增大3例，有效控制率为83.3%。10例结合伽玛刀治疗者，9例得到随访，影像学复查显示实体部分消失3例，明显缩小或囊性变4例，无变化1例，增大1例，对实体部分的有效控制率为88.9%。随访期间出现垂体低功者4例，失明1例。

　　讨    论

　　    颅咽管瘤为先天性肿瘤，在组织学上为良性肿瘤，多发于儿童，老年人少见。由于肿瘤位置深在，邻近视丘下部，视交叉与颈内动脉和Willis环等重要神经血管，开颅手术彻底切除十分困难，严重并发症的发生率及死亡率较高，且术后容易复发，因此成为手术难治性肿瘤[1]。老年颅咽管瘤相对比较少见，部分老年人可能合并其他重要脏器功能障碍，如合并高血压，心脏病，糖尿病，慢支肺气肿等老年人常见病。开颅手术风险较大或不能耐受开颅手术。立体定向手术风险小，安全可靠。多在局麻下手术。患者多能耐受[2]。

　　    立体定向核素囊内放射治疗已经成为当前囊性颅咽管瘤的一种有效治疗手段。先穿刺抽除肿瘤囊液，再注入放射性同位素，这样可达到迅速降低颅内压、缓解神经压迫症状；注入的同位素局限在瘤内，可起到杀伤肿瘤细胞，阻止囊液分泌的作用，避免远期肿瘤复发[3，4]。囊壁所接受的放射性核素的计算放射剂量为200～250Gy。32P为β射线，穿透力有限，实体部分得不到有效的剂量照射。对小的实性或囊实性混合颅咽管瘤可联合伽玛刀治疗。伽玛刀治疗为单次大剂量集束照射，定位精确，靶区周围剂量陡然下降，周围正常结构受照剂量小，可使的实体部分发生变性、坏死，使瘤体缩小，甚至消失[5，6]。

　　    立体定向手术时，颅骨穿刺点应选择避开脑重要功能区，与中线距离大于2厘米。我们一般选在右额冠状缝前，中线旁3cm处。严格确定靶点，选择合适穿刺通道，轻柔操作，避免损伤大血管；缓慢抽吸囊液，防止对周围重要组织过度牵拉。对于囊性部分巨大，可进行囊腔穿刺置引流管持续外引流1～3日，待瘤体缩小后，再经引流管直接注入同位素行内放疗。一些颅咽管瘤的囊液较为粘稠，术中可用生理盐水反复冲洗囊腔，冲洗干净后，再注入放射性核素。术中抽吸时，囊液中若有新鲜出血，可迅速注入囊腔凝血酶250～500U。我们体会这些方法有助于提高疗效，减少并发症。

　　    囊内放射性核素注入可联合伽玛刀治疗某些囊实混合性颅咽管瘤。联合立体定向放射外科治疗的优点：①集合了两种治疗方法的优点，可使全部肿瘤接受有效剂量的照射；②手术安全可靠，并发症少[7]。

　　    对于立体定向放射外科治疗，视神经、视交叉和视束所受的剂量应在8～9Gy以下，脑干所受的剂量应在12Gy以下。常规周边剂量应以12～15Gy为宜，同时应考虑到周围组织的受照射剂量，以不造成视神经、视交叉，脑干的损伤为标准[8]。对因施照剂量较小者（8～9Gy）应密切随访观察。对于因放射剂量不足所致的肿瘤控制不理想或肿瘤复发时，可考虑重复进行伽玛刀治疗，但两次治疗的间隔时间应在一年以上。立体定向囊内放射治疗结合伽玛刀可以安全有效治疗手术后残留或复发、不适宜手术治疗的囊实体混合性颅咽管瘤[9]。

　　参考文献

　　1 Isaac MA, Hahn SS, Kim JA, et al. Management of craniopharyngioma[J]. Cancer J. 2001;7(6):516C520.

　　2 Tian ZM, Liu ZH, Kang GQ, et al. CT-guided stereotactic injection of radionuclide in treatment of brain tumors[J].Chin Med J (Engl). 1992 ;105(12):987-991.

　　3 Julow J, Lanyi F, Hajda M, et al. Stereotactic intracavitary irradiation of cystic craniopharyngiomas with yttrium-90 isotope[J]. Prog Neurol Surg.2007; 20:289C296.

　　4 Hasegawa T, Kondziolka D, Hadjipanayis CG, et al. Management of cystic craniopharyngiomas with phosphorus-32 intracavitary irradiation[J]. Neurosurgery. 2004;54(4):813-822.

　　5 Chung WY, Pan DH, Shiau CY, et al. Gamma knife radiosurgery for craniopharyngiomas[J]. J Neurosurg. 2000;93[Suppl 3] 47C56.

　　6 Yu X, Liu Z, Li S. Combined treatment with stereotactic intracavitary irradiatiom and gamma knife surgery for craniopharyngiomas[J].Stereotact Funct Neurosurg, 2000, 75(2-3): 117-122.

　　7 于新，周东学，李士月等. 联合应用立体定向间质内放疗及γ 刀治疗复发性颅咽管瘤[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2004;3(1):42-46.

　　8于新,周东学,刘宗惠,等.伽玛刀结合囊内照射治疗颅咽管瘤的临床疗效分析[J].中华医学杂志,2001,81(2):86-89.

　　9 Chiou SM, Lunsford LD, Niranjan A,et al. Stereotactic radiosurgery of residual or recurrent craniopharyngioma, after surgery, with or without radiation therapy[J]. Neuro-oncology.2001,3(3): 159C166.

　　（收稿日期：2008－06－02；修回日期：2008－08－）

　　A                      B                         C

　　图1颅咽管瘤术前及术后核磁（有框架）

　　Fig1 Preoperative and postoperative MRI of craniopharyngioma(frame)

　　A:Frame stereotactic cystic fluid aspiration and phosphorus-32 intracavitary irradiation and gamma knife treatment

　　B: Cystic part nearly disappeared 3 months postoperatively

　　C: The solid part of the tumor obviously decreased 5 years postoperatively. Visual acuity and fields improved.

　　A                        B                           C

　　图2无框架立体定向手术系统及颅咽管瘤患者术前术后核磁（无框架）

　　Fig2  Frameless stereotactic operation system and Preoperative and postoperative MRI of craniopharyngioma(frameless)

　　A: Frameless stereotactic operation system

　　B: Frameless stereotactic cystic fluid aspiration and phosphorus-32 intracavitary irradiation

　　C: Cystic part disappeared 3 years postoperatively