目 的：探讨经皮肾穿刺取石术治疗孤立肾复杂性结石的可行性与临床疗效，总结手术技巧与经验。

　　　　方 法：近2年来施行经皮肾穿刺取石术的孤立肾患者35例，年龄19-68岁。术前行B超、KUB、IVP和CT检查明确诊断，多发性肾结石或鹿角形结石，最大径22-53 mm，9例伴有感染，5例伴有肾功能不全，32例伴有不同程度肾积水。术前合并感染者静脉使用抗菌药物1-3天，严重肾功能不全者血液透析。术中先逆行输尿管插管，以80cm水柱经输尿管导管持续滴注生理盐水以助肾盏穿刺；然后取俯卧位，在B超实时引导下进行肾盏穿刺，穿刺点在第11肋间或第12肋下与腋后线到肩胛下角线之间区域，目标肾盏多选择中后盏，少数情况下选择后排上盏或下盏，穿刺成功后使用肾穿刺导丝作引导逐号扩张穿刺通道，建立18Fr操作通道（部分为20Fr或22Fr），个别结石分散者建立2个操作通道。用气压弹道或钬激光碎石，常规留置肾实质造瘘管和双J管。江西省人民医院泌尿外科王金根

　　　　结 果：操作通道建立时间12±2.1 min ，一期结石取净率82.9%，二期结石取净率91.4%，未取净者为铸型肾结石或多发性肾结石，术中未发生肾盂穿孔和肾实质撕裂，有1例患者输血，没有需要肾动脉栓塞止血的病例，7例术后有低至中等度发热。术前肾功能不全者术后3 ~ 14天复查肾功能均恢复到正常或接近正常。

　　　　讨 论：孤立肾结石导致的梗阻，容易导致代谢产物排出障碍，引起氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱，甚至急性肾衰，危及生命。其治疗原则是以尽可能安全的方法解除梗阻，最大限度地保护和恢复肾功能。直径小于20 mm的结石可选择体外冲击波碎石术，但应控制好放电的电压和次数，避免造成过度的肾损伤。部分肾外型肾盂结石可选择开放手术取石，但是对于较大的铸型结石，开放手术取石则有较大的风险。经皮肾穿刺取石术治疗孤立肾复杂性结石也有较大风险，尤其是术中或术后大出血可能需要肾动脉栓塞甚至肾切除，将造成严重后果。随着医疗器械的改进和手术技巧的提高，经皮肾穿刺取石术目前已经可以替代传统的肾盂或实质切开取石术，尤其在治疗复杂性结石（大体积或铸型结石、多发性结石）方面比传统开放手术更具优越性。笔者体会可通过以下措施尽可能避免出血带来的风险。①术前CT检查结合术中B超定位引导可明显提高目标肾盏穿刺的准确性，用肾穿刺导丝引导扩张可明显提高扩张过程的安全性，从而有效减少皮肾通道建立过程中的肾损伤。②灵活选择适当大小的操作通道。传统的经皮肾镜由于扩张通道高达F30，术中大出血和肾实质撕裂的发生率也较高。据报道，采用16Fr或18Fr通道，显著降低了术中出血和肾实质撕裂的发生率。我们通常采用18Fr操作通道，对于部分结石巨大的病例，如果扩张到18Fr没有明显出血，可继续扩张建立20Fr或22Fr操作通道以缩短碎石操作时间。③碎石过程中注意操作轻巧精准，避免穿孔和盏颈撕裂等损伤。如果使用标准肾镜EMS超声碎石，建议选择22Fr软鞘，既可满足标准肾镜操作自如，又可减轻寻找结石过程中对盏颈的挤压，减少盏颈撕裂的风险。通过以上措施，本组35例孤立肾复杂结石经皮肾穿刺取石术中未发生肾盂穿孔和肾实质撕裂，仅1例患者输血，没有肾动脉栓塞止血的病例。

　　结 论： 在熟练掌握手术技巧的前提下经皮肾穿刺取石术治疗孤立肾复杂肾结石是有效和安全的。