法乐氏四联症（ Tetralogy of Fallot ， TOF ），又称法鲁氏四联症、法氏四联症、法洛氏四联症、、法络四联症、法乐氏四联征、法洛四联症，是最常见的紫绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病的 12~14% ，占紫绀型先天性心脏病的 50% ~ 90% ，占出生婴儿的 0.03% ~ 0.06% 。近年来，对本病的认识和治疗方面有不少进展，几乎所有 TOF 患者均可采用手术治疗，效果良好。但在某些问题认识上仍存在分歧。河南省胸科医院心外科田振宇

　　[ 形态学 ] Fallot 描述了 TOF 的 4 个病理解剖特点： ① 肺动脉狭窄； ② 高位室间隔缺损； ③ 主动脉骑跨； ④ 右心室肥厚。

　　一、右心室流出道狭窄 TOF 右室流出道狭窄表现各异，可位于漏斗部，肺动脉瓣，肺动脉瓣环、肺动脉干及其分支等部位。

　　( 一 ) 漏斗部狭窄： 此为典型 TOF 的特征，约占 25% 。肥厚的前壁，隔束，壁束及室上嵴环抱形成狭窄，此狭窄口与肺动脉瓣之间形成第三心室

　　( 二 ) 肺动脉瓣狭窄 ： 约 75%TOF 患者有不同程度的肺动脉瓣狭窄，单以瓣膜狭窄为主要梗阻病变者仅占 5% ，两瓣畸形所占比例报道不一，从 25% 到 70% 。狭窄瓣膜的瓣叶，不论两瓣或三瓣，一般均增厚，且较严重，导致瓣叶活动度降低及梗阻。部分病例瓣膜发育极差， 3% ~ 5% 仅遗留瓣叶残迹，称为肺动脉瓣缺如。漏斗部狭窄合并肺动脉瓣狭窄时，于肺动脉瓣近侧可存在一纤维环狭窄，没有第三心室。纤维环狭窄也可位于漏斗部中部。

　　( 三 ) 肺动脉瓣环狭窄 ： 肺动脉瓣环与漏斗部相似，正常时为一肌性结构。在心搏周期中其直径有舒缩变化。 TOF 的肺动脉瓣环直径与正常相反，几乎总是小于主动脉瓣环，并因纤维化而增厚，失去舒缩性。第三心室较大者肺动脉瓣环很少狭窄，反之，若第三心室较小，瓣环处心内膜纤维组织增生，形成不同程度的瓣环狭窄。漏斗部管状狭窄者总伴有瓣环严重狭窄。

　　( 四 ) 肺动脉及分支狭窄 ： TOF 肺动脉主干几乎都较主动脉狭小。弥漫性右室流出道发育不全，其狭窄程度尤为显著，主肺动脉直径多不足主动脉直径的一半，且较正常为短，向左后方移位。

　　( 五 ) 肺动脉侧支循环 ： TOF 多伴有口径较大且扩展完好的支气管侧支动脉。最大的侧支血流是主―肺侧支动脉（ APCAs ），其最常见于肺动脉闭锁，罕见于一般肺动脉狭窄的 TOF 病例，通常 1~3 支，大而分散，起自胸降主动脉中上段，与肺动脉的叶间或叶内段相延续。某些大的 APCAs 进入右或左肺动脉的肺门段，其肺门部肺动脉可以退化。较少见情况下，一根大的 APCAs 与肺门部肺动脉端侧相连。罕有单根大的 APCAs 与肺动脉的肺门段相延续（端端联接），称为“动脉总干 Ⅳ 型 ” 。所以，大的 APCAs 多伴有异常分支及肺门部肺动脉分布不全。也可伴有单一的或多发的，局限性或节段性肺动脉狭窄和（或）肺动脉弥漫性发育不全。

　　二、室间隔缺损

　　典型的 TOF ，室缺位于主动脉瓣下，临近或累及膜部间隔，当漏斗部间隔缺如时，室缺不仅位于主动脉瓣下，也位于肺动脉瓣下。即所谓干下型室缺。

　　三、主动脉骑跨

　　TOF患者主动脉根部旋转、扩大，较正常前移，其开口骑跨在两心室之上。由于升主动脉较正常前移，故术中看其常将较细小的肺动脉部分遮掩。主动脉右移在右室之上是TOF的特点，其程度变化在30%―90%之间，一般在50%左右。

　　四、右心室

　　由于右室肥厚，右室流入道部分（窦部）外观较正常心脏增大，故室间隔左移，左室位置后移（顺钟向转位）。

　　五、左心室

　　TOF左心室厚度一般正常。重型TOF及严重紫绀者左室舒张末期容量正常或略小。即使左室略小时，其厚度一般正常。罕有左室和二尖瓣真性发育不良。

　　六、伴随畸形

　　TOF伴随畸形较多，以右位主动脉弓最多见，约占25%，其他较常见的有房间隔缺损（9%），永存左上腔静脉（8%），冠状动脉左前降支起源于右冠状动脉（4%），动脉导管未闭（4%），多发性室缺（2%），完全性房室管畸形（2.2%)，主动脉关闭不全等。

　　一、临床表现

　　（一）症状 紫绀随肺动脉狭窄程度而变化。肺动脉闭锁患儿出生头几天即有明显紫绀，随动脉导管变窄或闭合，紫绀更趋严重。但当肺血管床有其他较大的侧支血管或动脉导管持续开放时，紫绀进展速度减慢。

　　由于组织缺氧，体力及活动耐力均较同年龄者差，故患儿多举止缓慢，喜独处。蹲踞是 TOF 的特征性姿态。

　　（二）体征 与室缺患者相比，重度紫绀患者常较胖。严重杵状指（趾）常见于儿童及成人患者，是 TOF 常见体征。多发生于紫绀出现后数月至 1--2 年，在较小婴儿少见，其逐渐加重，严重程度与缺氧有关，与肺动脉狭窄和主动脉骑跨严重程度相一致。大龄患者面部及胸部可有明显的痤疮。颈静脉压正常，血压偏低，脉搏较弱（相对的低血压可持续到术后早期）。心前区多无畸形，胸骨左缘扪诊有抬举感，示有右室肥厚。

　　[ 自然病史 ]

　　在不伴有其他严重心内畸形时， TOF 的自然病史取决于右室流出道及肺动脉梗阻的情况。

　　一、症状与生存率 若不经外科治疗， TOF 生后一个月内很少死亡， 1 岁内死亡 25% ，死亡原因是肺动脉血流严重梗阻。 3 岁内死亡 40% ， 10 岁内死亡 70% ， 40 岁内死亡 95% 。合并肺动脉闭锁或肺动脉瓣缺如者 50% 在 1 岁内死亡。死亡危险在 1 岁内最大，然后呈持续状态，到 25 岁以后死亡危险再度升高。

　　约 25%TOF 出生时无紫绀，随肺动脉狭窄加重，生后数周、数月或数年出现紫绀。由于肺动脉狭窄加重，广泛的肺动脉血栓形成及肺血流量降低，氧饱和度减低，紫绀和红细胞增多进行性加重。同样的原因，引起脑血栓或脑脓肿而导致死亡。少数能存活至第四或第五个十年的 TOF 患者，常死于慢性充血性心力衰竭，原因是由于右室压力负荷过重，慢性低氧血症及红细胞增多症所致的继发性心肌病。

　　二、肺动脉血栓形成 严重紫绀及红细胞增多的 TOF 患者，可发生弥漫性肺动脉血栓形成。起初须用显微镜才能观察到，但偶尔可发展到肺叶动脉甚至右或左肺动脉阻塞。一般情况下，该过程并不特别增加肺血管阻力，但偶尔在修补术后血栓形成特别严重和广泛，造成致死性的肺动脉高压和右室衰竭。

　　三、遗传病史 TOF 患者所生子女的 TOF 发病率为 1.5% ，高于无先天性心脏病父母所生子女的 TOF 发病率（ 0.1% ）。

　　[ 手术适应症 ]

　　TOF 矫治手术效果良好，所以就应否进行矫治手术这一问题几乎没有争议。目前存在争议的是：①最佳手术年龄；②对婴儿和新生儿是一期矫治还是先做分流手术，二期再行矫治手术；③对肺动脉发育不良的看法；④对左室发育不良的看法；⑤对多发 APCAs 的看法。

　　一、手术年龄 以往认为择期手术最佳年龄为 4~10 岁，目前认为1岁左右为最佳手术年龄。 1岁以下甚至婴幼儿如有反复缺氧性发作，术前判定肺动脉狭窄是以漏斗部狭窄为主，肺动脉瓣环和肺动脉够大也应进行心内修复手术。如肺动脉瓣环、肺动脉干及其分支和左室小，应做分流手术，以后择期做矫治手术。近年来，多数学者主张早期行矫治手术，理由是：①能促进肺动脉和肺实质的发育；②避免了体肺分流术给左室带来的容量负担，保护了左室功能；③避免了体肺分流不当造成肺血管病的危险；④心内畸形早期得到矫治，避免了右室肥厚，避免了肺动脉血栓形成、脑脓肿、脑血栓及心内膜炎等并发症；⑤避免了右室内纤维组织增生，术后严重心率失常发生率明显降低；⑥促进心脏以外器官发育；⑦避免二次手术的危险，减轻家属心理和经济负担。亦有学者主张先行分流术，择期行二期矫治术，理由是：①分流术死亡率低（约 3% ）；②二期手术并发脑脓肿或缺氧性发作的死亡率低（〈 2% ）；③二期矫治手术死亡率不因一期姑息手术而增加（约 5% ）；④ 6 个月内患儿行一期矫治手术比较困难，死亡率比分期手术高。

　　二、手术适应症 目前多数意见认为： TOF 手术适应症如下：①诊断明确，不合并其他严重心内畸形的 TOF ，可在生后 3~24 个月行一期根治手术；②生后反复出现缺氧发作，检查证实流出道病变局限且不合并其他严重畸形，可在 3 个月内行一期根治手术；③生后 6 个月内行姑息手术，而后在 6~24 个月期间行二期矫治手术，总的结果与起初就行一期矫治术相似。尽管如此，在受医院设备、技术条界限制的情况下，先行姑息手术亦不失为一种理智的选择；④年龄不足 3 个月，右室流出道狭窄严重且广泛，紫绀明显，肺血管阻力较高，宜先行姑息手术，术后肺血管发育增快，阻力多可降低，然后再行二期矫治手术；⑤当冠状动脉前降支发自右冠状动脉，只要不需要跨瓣环补片，仍可在生后早期进行一期矫治手术；若需跨瓣环补片，宜先行分流手术，待略发育后再行根治手术。预计根治术需植入外通道者，应将二期根治手术推迟至 3~5 岁后。但有人主张，即使后一种情况，应用同种血管右室―肺动脉外通道亦较分流术好，但随患儿生长需再次手术更换外通道；⑥多发性室缺早期行一期矫治术危险，可先行姑息手术，术后以介入方法闭合肌部多发室缺，然后行二期矫治手术；⑦肺动脉闭锁，应早期行姑息分流手术，待 3~5 岁后行二期矫治手术；⑧严重红细胞增多症、高血压、蛋白尿和心力衰竭不是手术禁忌，更应提早手术。

　　三、对肺动脉发育不全的认识 早年将主、肺动脉直径比大于 2 ： 1 视为矫治术的禁忌症。近年来多认为 Nakata 指数（左、右肺动脉横截面积除以体表面积） < 150mm 2 /m 2 ，一期矫治手术效果极差，死亡率〉 75% ，故宜先行分流手术。有人提出较简单的估计方法，即双侧肺动脉直径之和大于膈肌平面降主动脉的 1.5 倍，周围肺动脉发育良好者适合行矫治手术，否则宜先行分流手术。也有人认为肺动脉发育不全并非手术禁忌，只要肺动脉树均匀发育即可行矫治手术。

　　多数学者认为对一侧肺动脉缺如的婴幼儿应先行姑息手术，待到 3~5 岁行二期矫治手术；较大患儿一侧肺动脉缺如可行一期矫治术。远端肺动脉分支严重发育不良，但右室与肺动脉连接完好， Lock 等（ 1988 ）提出可早期行矫治术，但修补室缺要用带孔补片，俟肺动脉发育后利用导管技术闭合残余室缺。亦有人主张先行右室流出道成形而不修补室缺，待肺动脉发育后，跨室缺血流由右向左分流为主变为左向右为主时，再次手术修补室缺。二次手术间隔要 6 个月至 2 年。

　　在复杂病例，特别是存在肺动脉发育不全和 APCAs 时，有些学者进行了外科手术和导管介入治疗的分期探索。在 1 岁内进行第一期外科手术，建立右室肺动脉的连续性（通常用外通道），室缺不予处理，以后用导管技术把多余的 APCAs 以螺旋栓子栓塞。远端肺动脉狭窄以球囊导管扩张。若 APCAs 是大块肺实质的唯一供血动脉，可另做胸切口把 APCAs 与真正的肺动脉相连接（血供单一化）。待肺体血流比（ QP/QS ）≥ 1.5/1.0 时，二期手术闭合室缺。

　　四、对左心室发育不良的认识 TOF 患儿左室一般均较小，但近年有人观察到其 LVEDP 及 LVEDV 均属正常范围，故认为除特殊情况外，只要二尖瓣功能正常，左室腔小不是手术禁忌，术后随前负荷增加，左室迅速增大、增厚，术后 2 周即可明显扩大，半年后可达正常值，此变化与术前病变程度无关。亦有研究指出， LVEDVI 〈 30ml/m 2 是矫治术的最低安全线，在此安全线以下应先行分流手术或 Brock 手术（疏通右室流出道而不闭合室缺，疏通可采用闭式肺动脉瓣切开或漏斗部切开）。

　　[ 手术方法 ]

　　一、矫治手术

　　（一）右室流出道的疏通 右室流出道疏通及重建是 TOF 矫治术的关键。

　　1 、需补片重建右室流出道的适应症 为：①多处肺动脉狭窄，包括漏斗部、肺动脉瓣及其瓣环和 / 或肺动脉干及其分支开口狭窄，应用跨环补片（图 7A ）；②一侧或两侧肺动脉开口狭窄，可应用至肺动脉分叉的跨瓣环补片（图 7B ）；亦可在相应肺动脉开口处做小切口进行补片（即多个补片），这样使补片更平整（图 7C ）；③肺动脉瓣因增厚僵硬、钙化或有赘生物需切除者或肺动脉瓣缺如，可应用带瓣的右室流出道补片；④高位漏斗部狭窄，在切除异常肌束后，肌肉残端可以阻塞肺动脉瓣口。视具体情况有的需行漏斗部（瓣环下）补片 , 有的则需行跨瓣环补片；⑤干下型室缺，因 TOF 圆锥室间隔前移，且该型 TOF 均无流出道，在室缺修复和右室切口缝合后可致右室流出道严重阻塞，因此均应跨瓣环补片；⑥肺动脉闭锁或一侧肺动脉缺如合并瓣环狭窄者，可用带单瓣的跨瓣环补片或带瓣心外通道。

　　2 、右室―肺动脉心外通道的适应症 为：①合并肺动脉干闭锁；②肺动脉瓣缺如；③畸形冠状动脉横跨右室漏斗部，影响右室流出道补片者。近年多家报告应用同种带瓣主动脉做心外通道，长期效果良好。

　　（二）室间隔缺损的修补 是 TOF 矫治手术的另一关键。修补可能发生两个严重并发症，一是完全性房室传导阻滞，二是残余分流。

　　二、姑息性手术 目前对较大婴儿和儿童多采用锁骨下动脉与肺动脉吻合术，对较小

　　婴儿采用升主动脉与肺动脉吻合术，其他姑息手术临床上已少用。

　　( 一 ) 　锁骨下动脉―肺动脉吻合术（ Blalock---Taussig 手术）

　　( 二 ) 升主动脉 ― 右肺动脉吻合术（ Wterston 手术）

　　( 三 ) 降主动脉 ― 左肺动脉吻合术（ Potts手术）

　　[法乐氏四联症手术后常见并发症]

　　（一）低心排综合征 发病率约10%--20%，是常见死亡原因。

　　（二）灌注肺

　　（三）残余室间隔缺损 发生率 3―5% 。

　　（四）渗血和出血

　　（五）心率失常 室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速和完全性房室传导阻滞。

　　[法乐氏四联症手术结果]

　　一、手术死亡率 TOF矫治手术经历了长期基础研究和临床实践，治疗效果不断提高，并发症减少，死亡率逐渐下降。目前死亡率为1%--5%，二期手术的总死亡率与此相当或略低。成人期行根治术死亡率明显增高，可达18%。近年来生后早期行根治术死亡率逐渐降低，越来越多的作者倾向早期采用一期根治术。Touati报告15天 ― 12个月婴儿TOF矫治术100例，70%跨环补片，手术死亡率仅3%。其中2例死亡原因为肺动脉发育不良，一例为右心衰竭。根治术后早期死亡主要原因与患者病理解剖特点有关，如两侧肺动脉及肺动脉分支发育差，肺动脉闭锁，一侧肺动脉缺如，肺动脉瓣缺如，左心室发育不良及合并严重心血管畸形等。

　　姑息手术死亡率甚低，许多作者报告在 0～0.6%，但对肺动脉闭锁型TOF，姑息手术死亡率亦可高达12%，主要死亡原因为肺动脉严重发育不全。

　　二、晚期死亡率 根治术后晚期死亡率各家报道在2%--6%。十年存活率在93%--98%，20年存活率在90%--94%。

　　死亡主要原因有二：一是残余肺动脉狭窄，当RVSP＞80mmHg，或RV-PAPG＞50 mmHg，常会导致心力衰竭或心律失常而猝死；二是室缺残余漏，术后存在左向右分流，最终导致心力衰竭。Rosenthal报告86例术后随诊平均20.2年（15 ― 26年），晚期死亡9例（10.5%）其中2例死于心律失常，4例死于心力衰竭。Miyamura对228例随诊20年，晚期死亡12例（5.3%），其中7例为残余室间隔缺损导致的心力衰竭，2例因心律失常猝死。汪曾炜报告1853例矫治术，晚期死亡20例（1.1%），其中 8例为残余室缺致心力衰竭，2例猝死。

　　再手术率2%--5%，多因残余室间隔缺损、右室高压、心外管道堵塞及严重肺动脉关闭不全以及右心室流出道膨出瘤等。汪曾炜组13例再手术包括残余室间隔缺损12例，右室高压1例。

　　三、生存质量 矫治术后生存者中，98%心功能恢复到NYHAⅠ级，并且这个比例延续

　　至少 20年。多数患者术后运动耐量正常，且没有症状，部分患者尽管术后没有症状，但运动耐量有所降低。影响术后心功能的主要因素有：①手术时的年龄，手术年龄过大，远期心功能差。James报告，5岁以内接受根治术的患者，术后远期运动耐量正常，而12岁组运动耐量次于正常。Bjark报告手术年龄为19.5岁的一组患者，术后远期运动中最大氧摄取量为正常的30%--40%；②残余右室流出道梗阻。Wessel报告P RV >9.3Kpa（70mmHg），P RV /LV >0.7，RV-PAPG>5.3Kpa（40mmHg）心功能不良；③Marx对血流动力学的研究显示，术后肺动脉关闭不全，不论右室收缩压高低，均使运动耐量下降。④残余或复发室缺。Zerbini等的研究显示残余或复发室缺，减低运动耐量，当左向右分流大，Qp/Qs>2时，则出现严重心衰并可能导致肺高压。

　　姑息性分流手术后，若分流吻合口过大，可致肺血管病，继发肺动脉高压，肺水肿或心力衰竭。有可能原先存在的肺动脉血栓形成亦为导致肺血管病的复合因素之一。

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