动、静脉血栓常继发于心脏病、糖尿病、脉管炎、手术后长期卧床等，其发病率近年来持续上升，相应的血栓性疾病的治疗方法也随着现代科技进步而不断改进，从而在对患者损伤尽可能小的前提下取得血栓性疾病的最佳疗效。介入放射学的发展为血栓性疾病的治疗开创了一条微创而且有效的途径。以下将重点介绍脑栓塞及冠状动脉栓塞以外的外周血栓性疾病的相关问题。上海第十人民医院介入科李茂全

　　【病因学】

　　血栓性疾病根据发病部位可分为动脉及静脉血栓，发病原因可大致归类如下：

　　动脉栓塞：心源性（风心病等）

　　              医源性（人造瓣膜，导管操作等）

　　              血管源性（动脉瘤，动脉硬化等）

　　静脉栓塞：血流缓慢

　　              静脉壁损伤

　　              高凝状态

　　【临床症状与体征】

　　动脉栓塞:

　　急性栓塞表现为5P,即疼痛(pain),麻痹(paralysis),

　　感觉异常(parethesia),苍白(pallor),无脉(pulselessness)。

　　慢性者还多有间歇性跛行，夜间痛加重。

　　静脉栓塞：

　　起并隐匿，肿胀，疼痛，累及侧支者可引起

　　动脉强烈痉挛，形成股青肿，临床表现似动脉栓塞，

　　全身反应剧烈，常致静脉性坏疽。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　根据症状体征诊断往往不难诊断，但为了给手术提供更多的量化信息，应施行必要的辅助检查：磁共振血管成像-----宏观上了解血栓形成部位、累及范围、侧支循环、动脉瘤等。

　　超声血管doppler频谱分析-----了解病变部位动态信息：血流状态（湍流、反流等可能影响血栓碎屑的流向）、不全栓塞上下游流速差异（评价疗效）、血管壁弹性及有否钙化（影响物理溶栓方法的选则）、动脉瘤等。

　　   【治疗现状/进展】

　　   临床实践当中往往采用化学与物理溶栓相结合的综合治疗。血栓性疾病治疗的适应症比较宽，但必须严格把握禁忌症。对于物理与化学性溶栓相结合的综合治疗禁忌症如下：

　　碘过敏者或溶栓剂过敏者

　　（1） 严重心律紊乱，心功能不全

　　（2） 肝肾功能不全或凝血机制异常

　　（3） 有动脉瘤形成者

　　（4） 伴血管局部溃疡。

　　（5） 大动脉炎活动期

　　（6） 急性内脏出血

　　（7） 最近的脑血管意外

　　（8） 颅内肿瘤或神经外科手术后2月以内

　　（10）严重高血压或风湿热或左心血栓形成者

　　有链球菌感染者禁用链激酶溶栓。血管壁有钙化的血栓者或长段完全闭塞性血栓为行物理性治疗（外科手术例外）的相对禁忌症。

　　一、静脉滤器的运用

　　由于可能发生致命性肺栓塞，故下腔静脉滤器的应用一定程度上比血栓本身的治疗还要重要。下腔静脉滤器选择应注意如下问题：VTF（Vena Tech-LGM filter）和TGF（Titanium Greenfield filter）是比较常用滤器，但如果下腔静脉直径大于28mm则应选用BNF（Bird Nest Filter）即鸟巢式滤器；经肘静脉置放的滤器多选用推送导管鞘较小SNF（Simon nition filter）滤器；

　　对于临时性可回收滤器置放时间不宜超过半年，目前国内临床和实验研究认为临时滤器最好在3周之内，如患者年龄在40岁以下或者血管无明显的血管疾患基础，最好在血栓治疗后7天内取出。现在国内市售的临时滤器有Cordis和Cook公司两种。

　　二、血栓的物理性治疗

　　目前慢性血栓物理性治疗国内开展的主要方法有：经皮抽吸血栓清除术(Percutaneous Aspiration Thrombectomy，PTD)、Amplatz血栓消融术(Amplatz Thrombectomy Device，ATD)、超声溶血栓术（Ultrasound thrombectomy） 、流变溶栓（Rheolytic Thrombectomy Device，RTD）和Strab 导管旋切（Strab Thrombectomy Device，STD）等。

　　所有物理性血栓治疗基本原理：利用物理性的力学原理（如高压生理盐水、高频超声、压缩空气/氮气、激光）将血栓直接粉碎或者取出体外，已达到治疗目的。

　　具体选择物理性治疗的手段主要应依据血栓发生的部位和受累血管的解剖结构以及各种物理性血栓治疗器械的特性。目前国内临床运用较为成熟和较多有：（1）大腔导管血栓直接抽吸；（2）ATD；（3）STD ；（4）RTD；其中以前三种临床疗效较为稳定。

　　三、物理性血栓治疗中的化学性溶栓

　　是否采用化学性溶栓取决于血栓发生的时间及来源和部位。如果发生于其他部位（如心内膜附壁血栓）慢性血栓脱落而造成的动脉堵塞，而且时间在6小时以内，可以直接去栓。超过6小时，由于继发的新鲜血栓存在需联合化学性溶栓。静脉血栓多在血管壁损伤和血流改变基础上缓慢形成，也应联合化学溶栓。至于溶栓药物剂量，国内常规采用尿激酶50-100万单位，微量泵连续注射30分钟-2小时，且根据血管造影和生化检查结果调整剂量。其他常见溶栓方法有：

　　（1）分段溶栓 （剂量略）

　　（2）阶梯性溶栓   （剂量略）

　　（3）血栓内团注溶栓 

　　               UK        120,000 to 250,000 IU 团注                                

　　                                              60,000 IU 团注随后执行 McNamara’s 方案

　　                                              250,000 IU 团注随后 50,000 IU/h                     

　　rt-PA           3 x 5 mg (5C10 min间隔)随后 0.05 mg/kg/h

　　0.33 mg/ml 0.2 ml 每 15 s 连续 15 min 每 30 s 开放一次

　　（4）强迫性脉搏依赖灌注

　　               UK              25,000 IU/ml                                                         

　　                                                0.2 ml 每30 s 维持20 min 每60 s 开放一次

　　                                              20,000 IU/cm 闭塞段长度 (微孔球囊导管)       25,000 IU/10 cm 血栓

　　四、血栓治疗后血管内支架运用/内支架直接开通

　　        取决于治疗后血管有无狭窄。对于慢性静脉血栓，Gese （Aterioslerosis, Thrombosis and Vascular Biology 1999,19:900）认为内皮下组织接触血液，在刺激因素下凝血反应启动容易导致平滑肌增生，尤其血小板a、ß增长因子刺激作用，所以多数患者在静脉血栓治疗后，应进行内支架治疗。异位慢性动脉血栓脱落在6小时以内者，则不需内支架治疗，其他情况亦需要内支架治疗。内支架直接开通通常必须进行溶栓治疗，常见方法是留管连续灌注。

　　五、血栓治疗后血管微循环的改善

　　     物理性血栓治疗后获得成功的关键环节之一。由于缺血或者淤血的原因，慢性血栓患者多有微循环障碍，因此在血栓取出后还必须改善微循环，才能真正达到治疗的目的。这些措施包括运用ß受体阻滞剂（倍他乐克）、钙离子通道拮抗剂（硝苯地平）、外周血管扩张剂（都可喜）和抗凝剂、抗血栓形成剂和降血脂制剂等等。

　　六、基因治疗在慢性血栓治疗中的运用

　　慢性血栓治疗的方向，阻断再狭窄环节和改善血流、血粘度，将彻底治疗再狭窄和慢性血栓。干细胞可以分化成内皮前体细胞（EPCs），干细胞具有不同诱导因素作用下，能分化成不同组织细胞。Dillavon （JVIR 2001;12:601）报告的EPCs通过专用球囊释放导管治疗血栓取出后损伤血管，其成功率可达68%，覆盖面积为0.51。

　　【参考文献】（略）