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肺动脉栓塞的手术治疗

发布时间：2015-01-19 来源：中华康网

　　第八章治疗

　　第五节外科治疗

　　一、急性肺动脉栓塞的外科治疗

　　北京安贞医院心脏外科中心毛斌

　　急性肺动脉栓塞的栓子可以是血栓、肿瘤、羊水等物质，本节只讨论肺动脉血栓栓塞。

　　（一）发展史

　　 1908年，Trendelenburg第一次尝试做肺动脉血栓摘除术，但直到1924年才见到使用该方法获得长期存活的病人。1961年和1962年，Cooley和Sharp分别在体外循环下成功完成肺动脉血栓摘除术，该方法被延续使用直今，作为急性大块肺动脉栓塞手术治疗的经典方法。

　　（二）病理学

　　1856年，Rudolf Virchow证实肺栓塞是由于下肢深静脉血栓脱落造成的。目前，60-70%临床诊断的肺栓塞合并有下肢深静脉血栓，甚至可以说肺栓塞是下肢深静脉血栓的一种并发症。下肢深静脉血栓形成的6个常见起源地有：髂外静脉、股总静脉、股深或股浅静脉的终点、帼静脉、胫后静脉、小腿肌肉静脉。多数小腿静脉血栓不能移动或者造成临床上无明显意义的肺栓塞。20%-30%的小腿静脉血栓能逐渐漫延到大腿静脉，临床上有意义的肺栓塞大多来源于大腿和骨盆静脉。大的血栓可以卡在左右肺动脉分叉处或肺叶动脉处，造成严重的血流动力学障碍。小的血栓栓塞在肺野外带的小血管内，引起壁层胸膜的炎症反应，造成患者胸痛。肺栓塞往往是多发的，这些脱落的血栓往往栓塞肺的下叶，并且右侧多于左侧。由于肺脏有双重血液循环供血，发生肺梗死的几率很低，主要发生在原有左心功能不全或肺部疾病的患者中。

　　（三）病理生理变化

　　急性大块肺栓塞造成严重的呼吸循环障碍，其程度与栓塞前呼吸循环状态、栓塞的部位和程度有密切关系。

　　1．循环障碍

　　大块肺栓塞发生后，右室后负荷增加，右室做功和耗氧量增加。右室急性扩大，室间隔向左移，左心室容积相对变小，同时主动脉和冠状动脉压力阶差缩小，造成心肌缺血，进一步使体循环压力下降。

　　表一：肺栓塞后血流动力学变化特点

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