肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，肝动脉栓塞化疗（transcathether arterial chemoembolization , TACE）被认为是肝癌非手术治疗中的首选方法，并可能为患者创造II期手术机会[1]。近年来，国内外有把125I粒子用于肝脏肿瘤的内照射治疗的报道[2-3]。我们联合粒子植入和肝动脉栓塞来治疗肝癌，取得了良好的疗效，报道如下：南京市第一医院介入科宋进华

　　（中间部分省略。。。。）

　　结  果

　　一、粒子置入

　　观察组患者放射性粒子按术前计划置入到位，粒子分布较为均匀，置入过程中无粒子丢失及移位。1例伴有肝动静脉瘘患者术后8周胸部X线平片显示1枚粒子漂移至肺部。

　　二、术后不良反应

　　2组TACE术后发热50例（83.3%），其中体温超过38.5℃13例（21.7%），腹痛36例（60.0%），恶心、呕吐24例（40.0%），经过对症治疗2～5 d上述症状逐渐缓解。观察组：粒子置入术后16例（57.1%）患者穿刺点及肝区明显疼痛，经止痛处理后疼痛明显缓解，术后3～5 d穿刺点疼痛消失；18例（64.3%）术后4 d内食欲欠佳。所有患者粒子置入术后1周复查肝功能，ALT、AST一过性升高，与术前相比差异有统计学意义（t=3.125、3.426，P＜0.01），2周后恢复正常；WBC、Hb、IgA、IgG手术前后差异无统计学意义（t值分别为1.617、1.732、1.574、1.862，P＞0.05）（表2）。2例患者术后出现胆瘘，3例穿刺点局部出现皮下血肿，经治疗痊愈。

　　表2  观察组28例患者125I粒子置入前后实验室检查结果（X±S）

　　检查时间

　　WBC(×109/L)

　　Hb(g/L)

　　ALT（U/L）

　　AST（U/L）

　　IgA(g/L)

　　IgG(g/L)

　　术前

　　5.92±1.78

　　112±21

　　39±6

　　45±12

　　2.5±0.8

　　12.5±2.5

　　术后1周

　　6.12±1.91

　　106±17

　　48±10

　　60±23

　　2.5±0.8

　　11.2±2.5

　　术后2周

　　5.86±1.59

　　108±18

　　43±8

　　51±19

　　2.4±0.7

　　12.5±2.4

　　5.83±1.43

　　110±15

　　41±5

　　48±14

　　2.4±0.7

　　11.5±2.6

　　三、疗效观察

　　观察组和对照组疗效比较见表3。观察组患者粒子置入术后CT扫描见肿瘤明显减小（图2～11）。2组病例第1次TACE术后4个月有效率：观察组为75.0％（21/28），对照组为37.5％（12/32），2组间差别有统计学意义（χ2=8.485，P＝0.004）。根据DAS检查结果，2组富血供肿瘤和乏血供肿瘤治疗有效率比较差异均有统计学意义(采用Fisher 精确概率法，P＝0.038、0.033)。2组中术前AFP值偏高的原发性肝癌第1次TACE 后2个月AFP值与术前比较：观察组下降10例，不变1例，升高1例；对照组下降5例，不变3例，升高4例。2组间AFP下降率差别有统计学意义（采用Fisher 精确概率法，P＝0.045）。观察组和对照组6个月生存率分别为92.9％（26/28）和 75.0％（24/32），2组间差别无统计学意义（χ2=2.263，P＝0.132）；1年生存率分别为72.0％（18/25）和 43.3％(13/30)，2组间差别有统计学意义（χ2=4.556，P＝0.033）。

　　表3  2组病例第1次TACE术后4个月有效率(例)

　　组别         例数

　　CR

　　PR

　　NC

　　PD

　　有效率（％）

　　观察组

　　富血供    16

　　6

　　8

　　2

　　0

　　87.5

　　乏血供    12

　　2

　　5

　　3

　　2

　　58.3

　　对照组

　　富血供    19

　　2

　　8

　　5

　　4

　　52.6

　　乏血供    13

　　0

　　2

　　5

　　8

　　15.3

　　                         讨  论

　　一、经皮穿刺125I粒子置入及其适应证和优缺点

　　125I粒子的置入可通过手术直视下和在影像设备的引导下置入2种方法。手术直视下放射性粒子置入因创伤大，一般是在行肝癌切除术中发现肿瘤较大或侵犯重要部位不能切除时使用。但术中盲插粒子置入精确度不高，粒子空间分布与术前治疗计划误差较大，使得剂量分布和MPD发生变化，直接影响着治疗效果，同时可能将粒子置入血管或胆管，导致粒子移位。采用经TPS计划系统制定详细的治疗计划后，在超声或CT的引导下穿刺粒子置入，可以清楚地了解粒子置入针的位置及周边的解剖情况，粒子置入的精度及安全性明显提高。本观察组患者术中粒子全部置入在肿瘤范围之内，分布较为均匀，达到控制肿瘤的处方剂量。但是由于针道需要避开大的血管及胆管、粒子移位以及进针路径往往受到肋间隙的限制等原因，在实际操作过程中还是会出现粒子分布过密 （间隔＜1.0 cm）或过疏（间隔＞1.5 cm），剂量分布出现过热或过冷点的现象。

　　经皮穿刺125I粒子置入与TACE的适应证【4]基本一致，但适合125I粒子置入的患者肝内病灶3个以下为宜。较多的病灶必然会延长手术时间、增加穿刺的难度和并发症的发生及加重患者的痛苦，因此，本组病例肝内病灶为1～2个。此外严重的肝动－静脉瘘如果经过栓塞治疗仍然不能有效地堵塞瘘口，应该避免进行125I粒子置入。本观察组有1例术后8周发现1粒125I粒子飘移到肺部，其原因与动静脉瘘栓塞不完全或术后再通有关。粒子置入治疗肝脏肿瘤的主要优点有：⑴对包括乏血供肿瘤在内的各种肝脏肿瘤均有较好疗效（乏血供肝癌行单纯TACE治疗疗效较差[4]）；⑵粒子1次置入，可以持续肿瘤内照射治疗达200 d；⑶粒子中的放射性核素不会被人体吸收、参与代谢及污染环境。粒子置入缺点是需要多点、多部位肝脏穿刺，增加了患者痛苦，同时125I粒子在置入过程中及术后对患者本人、手术者及病房医护人员均存在一定程度的辐射损伤。

　　二、125I粒子置入治疗肝癌的安全性

　　肝脏组织对射线的耐受量（约30Gy）远低于肝癌的治疗剂量（至少60Gy），常规的外放射治疗因为容易引起放射性肝炎而不适于肝癌的治疗[5]。125I粒子的有效射程约为1.7cm，较短的射程使得其有效辐射主要聚集在粒子周边的肿瘤组织，对正常肝组织及全身影响较小，部分不能耐受化疗的患者仍然可以进行125I粒子内照射治疗。观察组患者粒子置入术后1周复查ALT、AST有一过性升高，但在短期内恢复正常，WBC、Hb、IgA、IgG手术前后无明显变化，说明125I粒子置入对患者的造血系统、肝功能及免疫系统无明显影响。本观察组术后有2例出现胆瘘，3例出现穿刺点局部皮下血肿，经过治疗症状均消失。由于肝肿瘤粒子置入一般需要多个穿刺点进针，患者术中和术后疼痛往往较严重，术前应用芬太尼透皮贴剂结合术后止痛治疗，患者的疼痛症状得到有效控制。先行肝动脉造影可以了解肿瘤的血供，而通过栓塞治疗后经皮穿刺125I粒子置入，可减少术中出血，因而本组患者均在TACE 2周后进行粒子置入。

　　三、125I粒子联合TACE治疗肝癌的疗效

　　同步放化疗是近年来发展起来的一种新的综合治疗形式，射线和化疗药物在分子水平诱导肿瘤细胞凋亡的效果具有相乘作用[6-8]：一些化疗药物（如顺铂、5-氟尿嘧啶等）具有放疗增敏作用；动脉栓塞使肿瘤细胞处于乏氧状态，导致肿瘤细胞放射抗性降低，同时栓塞化疗还可以对放射野外的肿瘤细胞进行治疗；125I粒子低剂量的持续照射可以改变肿瘤细胞周期的分布[9]，使细胞周期阻滞于G2-M期，从而增加这些肿瘤细胞对周期特异性化疗药物的敏感性。本观察组肿瘤治疗有效率及1年生存率均高于对照组，2组手术前后AFP降低比较有统计学意义，说明联合治疗对肝癌的增殖有更明显的抑制。通过联合应用125I粒子置入对乏血供的肿瘤持续的内照射治疗，有效率明显提高，说明125I粒子置入联合TACE对乏血供肝脏肿瘤较单纯TACE具有优势。本观察组由于病例有限，肝脏病灶长期局部控制情况、远期生存率及中位生存期等指标需要进一步的观察和完善。随着研究的进一步深入，125I粒子置入联合TACE可能成为治疗肝癌的又1种有效治疗方案。