【摘要】 目的 探讨高血压脑出血的适宜手术方式，为提高临床疗效提供依据。方法 分别采用大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术、钻孔血肿抽吸引流术共治疗高血压脑出血212例。结果 根据不同病情灵活采用三种手术方式治疗高血压脑出血取得了满意的疗效。结论 根据病情变化选择不同手术方式符合微创原则，三种术式各有其相对的适应证。延安大学附属医院神经外科贾云峰

　　【关键词】 高血压脑出血;大骨瓣开颅血肿清除术;小骨窗开颅血肿清除术;钻孔血肿抽吸引流术

　　[Abstract] Objective To explore the proper surgical options for hypertensive intracerebral hemorrhage,which could be regarded as the bases of clinical application.Methods 212 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by craniotomy accompanied by cranioplasty,keyhole approach,and hematoma aspiration.Results The marked treatment effects were achieved by using the surgical methods mentioned above.Conclusion The indications of three surgical treatment methods vary,while they applied according with the priciple of minimal invasive.

　　[Key words] hypertensive cerebral hemorrhage;craniotomy accompanied by cranioplasty;keyhole approach;hematoma puncture and aspiration

　　高血压脑出血的临床死亡率、致残率均较高，手术治疗是其重要的治疗方法之一。本病手术方法众多，包括大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术等。我们自2001年1月至2008年12月，根据患者病情变化分别采用上述三种手术方式共治疗本病212例，取得了满意的疗效，现就手术方式的选择做如下探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.1 大骨瓣开颅血肿清除术治疗 98例，其中男58例，女40例;年龄42～83岁，平均63岁，有高血压病史17～41年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级4例，Ⅲ级29例，Ⅳ级38例，Ⅴ级27例。头颅CT提示基底节出血79例，其中破入脑室51例，皮层下出血19例，血肿量平均45 ml;中线结构移位10 mm者38例;术前一侧瞳孔散大49例，双侧瞳孔散大11例。

　　1.1.2 小骨窗显微手术治疗 26例，男15例，女11例;年龄39～89岁，平均65岁，有高血压病史22～49年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例，Ⅳ级11例，Ⅴ级12例。头颅CT提示血肿均位于基底节，破入脑室10例，血肿量40～60 ml;中线结构移位10 mm者11例。术前一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大4例。

　　1.1.3 钻孔血肿抽吸引流术治疗 88例，男52例，女36例;年龄41～73岁，平均61.6岁，有高血压病史12～38年。术前意识状况分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级21例，Ⅲ级26例，Ⅳ级35例，Ⅴ级4例。头颅CT提示血肿量60 ml者6例;中线结构移位10 mm者38例;一侧脑室积血29例，两侧脑室积血35例，全脑室积血24例。术前一侧瞳孔散大50例，双侧瞳孔散大2例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术 (1)基底节区脑出血：多选用扩大翼点入路，翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后，适度分开外侧裂显露岛叶，避开重要血管后切开岛叶皮质2 cm，显露血肿;如颅内压力较高，则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2～3 cm，显露血肿，直视下清除血块并进行适当止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔一般不放置引流管，缝合硬脑膜，硬膜外放置负压引流管一根，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。(2)皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。(3)如果血肿破入侧脑室，争取手术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清凉为止。(4)如血肿清除后脑组织塌陷不明显，则去骨瓣，减张缝合硬脑膜关颅。

　　1.2.2 小骨窗显微手术血肿清除术 根据头颅CT定位，避开Wernicke区等重要的功能区，选取血肿最大、最表浅处做长约3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用铣刀做直径2.5 cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区，用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开2 cm左右皮层，自动拉钩牵开皮质，不断调整显微镜视角和患者的头位(通过调整手术床)，尽量清除血肿并适度止血。此时脑压多较低，血肿腔一般不放置引流管，尽量缝合硬脑膜，小骨瓣复位固定，缝合颞肌及其筋膜、头皮各层。

　　1.2.3 钻孔血肿抽吸引流术 多在局部麻醉下完成，根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向预定靶点进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10 000 u，夹管1 h后放开引流管引流，动态复查头颅CT，直至血肿