同侧股骨干骨折合并髋关节脱位

    发布时间:2015-07-29   来源:中华康网   

  同侧股骨干骨折合并髋关节脱位的发生率较低,受伤原因多为车祸、塌方等强暴力所致。但随着工业化的进展,高能量创伤的增加,股骨干骨折合并同侧髋关节脱位的发生日益增多。由于创伤的突发性和伤情的严重性和复杂性,同侧股骨干骨折合并髋关节脱位具有发生率低、合并其他部位损伤多、早期确诊率低、髋关节脱位漏诊率高、徒手复位成功率低和手术率高的特点。洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心张颖

  早期髋关节脱位易漏诊。从1823年国外由AstleyCooper第一次描述以来至1965年有三篇报告其谝诊率分别为50%、53%、54%,国内聂氏报告为66%,平均漏诊天数89.9天。三周以上者占48%,最长达一年之久,邓氏报告6例中漏诊1例,由此可以看出,在一个多世纪里,股骨干骨折合并同侧髋关节脱位漏诊率有增无减。

    【病理病机】

  股骨干骨折合并同侧髋关节脱位的受伤机制是受沿股骨干的纵向挤压力或撞击力所致。若屈髋屈膝位,膝关节前方遭受暴力时,可首先致股骨干骨折。如残余暴力沿股骨干近折端继续向上传递,则可造成髋部损伤。当髋关节处于屈曲内收内旋位时,则股骨头位于髋臼的外下后缘,此处髋臼缘较低,此是最薄弱环节,故导致股骨干骨折的同时或骨折后瞬间由于作用力的继续而致髋关节脱位,此种脱位形式一般不造成髋臼缘骨折。如髋关节屈曲在45°左右的位置时,暴力作用于膝部造成髋关节先脱位,而后由于作用力的继续致股骨干骨折。这种脱位大部分合并髋臼上缘或后上缘骨折当髋关节处于外展位时,股骨头在髋臼内较为稳定膝部受到的暴力先使髋关节中心性脱位后股骨干骨折。一般来说,在髋关节脱位的同时,关节囊伴随血管受到严重撕裂,股骨头的营养血管同样受伤。从脱位至复位的时间的长短,直接关系到股骨头缺血性改变的程度。Piuips等认为髋关节脱位6h内复位,股骨头坏死率为5%,超过6h可达50%。

    【临床表现】

  患者遭受高能量外伤后,成表现为疼痛,肿胀,患侧肢体畸形、短缩,不能站立或行走,拒绝活动患肢。局部可出现皮下淤斑,压痛明显,可触及骨擦音或骨擦感,患肢存在异常活动。臀部肿胀有时不明显,多触及脱位的股骨头。股骨干骨折移位方向因受伤时的位置以及外来暴力的作用方向不同而不同。

  除了上述局部临床表现外,患者尚可出现骨折后患者常出现神色憔悴,面色苍白,倦怠懒言,纳呆等诸多症状。脱位的股骨头压迫坐骨神经,可出现患侧下肢的运动和感觉功能障碍,常表现为相应的疼痛、麻木、感觉过敏或丧失、肌力减弱等。

    【辅助检查】

  常规X线正侧位平片可见股骨干骨折和髋臼脱位的情况。CT有助于判断骨折的类型、移位方向和是否并发髋臼边缘的创伤。MRI可协助判断周围软组织的损伤程度。

    【诊断要点】

  根据患者的临床表现和体征,结合股骨和髋关节的影像学检查可明确诊断。但股骨干骨折合并同侧髋关节脱位属少见病例。股骨干骨折移位畸形掩盖了髋关节脱位畸形,造成医生的错觉。故漏诊率较高。在诊疗过程中应做到以下几点:

  (一)详细询问病史,全面细致地检查臀部、骨盆、髋关节及下肢长度体态,尤其是大粗隆上移,在臀部有瘀斑和扪及到突出的股骨头,更应认真分析。

  (二)凡遇到股骨干骨折或髋关节脱位病例,在思想上应警惕二者同时存在损伤。

  (三)在临床检查中发现大腿近段呈内收,远段外展畸形,X线片显示股骨近段典型外侧移位消失而代之以向前内移位,则考虑有可能合并髋关节脱位可加拍髋关节正位片。

  (四)股骨干骨折牵引复位不满意且伴有下肢剧烈疼痛或有坐骨神经损伤征象,亦应警惕之。

    【治疗与康复】

  股骨干骨折合并髋关节骨折脱位基本的治疗原则是即时复位髋关节,正确治疗股骨干骨折。早期复位,操作容易,复位成功率高,股骨头缺血坏死发生率低,功能恢复较好。一般来说,对于新鲜损伤不能耐受手术的患者,在腰麻下闭合复位,既可以减轻患者的疼痛,又可使肌肉松弛,有利于整复,该类骨折因股骨干骨折失去连续性,如直接牵引力量不易传导至股骨头,且会因局部反常活动加重局部损伤,故应借助骨圆针等工具进行复位,具体在下面有所介绍。对于陈旧性损伤者,手术前应行牵引1周~2周,以便使髋关节囊松弛,利于术中复位。对于合并有髋臼骨折的病例,术中应争取达到解剖复位牢固固定,既可以增加髋关节的稳定性,又可避免骨折处畸形愈合导致创伤性关节炎。对于已发生股骨头坏死者,过去有学者主张行髋关节融合术,此法尽管可以恢复患者一定的劳动能力,但仍严重影响生活生存质量。目前多数学者认为行关节置换手术,在提高患者生活生存质量等方面,要比前者更具有优越性。

    (一)髋关节脱位的治疗

  具体操作方法是行硬膜外麻醉后,在骨折近段无菌下垂直骨干横行穿1枚骨圆针。上1/3骨折者,穿针时要避免损伤大腿内侧的神经血管束。其方法是从大腿前或略偏内侧进针,即在血管神经束的前侧,先触及骨干的前内侧,针尖紧贴骨干横轴向内滑移,将神经血管束推向内后侧以免损伤。找到骨干中轴将针钻出对侧皮外,助手握住骨圆针的两端或安放牵引弓,使大腿内收、内旋,在髋关节屈曲位下牵引。术者扪清股骨头的位置,两手拇指或手掌向外、下方推挤使之股骨头从髋臼较低缘的下外侧滑入臼内,此时可感到或听到进入髋臼的复位声,然后将患肢伸直、外展、外旋,待拍摄X线片验证复位后,再处理股骨干骨折。值得注意的是,有时在充分麻醉的情况下,通过徒手牵引,同时推挤股骨头就可得到复位,并非必须使用辅助牵引装置。如手法复位失败者,则采用骨牵引复位。

    (二)股骨干骨折的治疗

  股骨干骨折的治疗,可对照股骨干骨折一节,不同的是,对于合并股骨上段骨折骨折者,可根据具体情况选择应用DCH、DSH、PFN、AO钢板系统等内固定材料,前面章节都有论述,不重复阐述,在此仅介绍梅花钉固定股骨干骨折。在髋关节复位后,闭合经皮将导引针插入转子窝,从此处打入骨髓腔,针尖至骨折断端时行手法复位,再把导针打入远折段髓腔内,然后将梅花针套入导针,打入直至股骨髁部或超越骨折线10M以上,针尾留于骨外1.5M~2M术后在石膏托固定3周~4周后改换小夹板外固定。病人可扶双拐患肢不负重下床进行膝、踝及髋关节功能锻炼。早期开始服中药直至康复。

    (三)合并症的治疗

  股骨干骨折合并同侧髋关节脱位者失血多,易合并创伤性休克,故不能随意搬动病人,发现休克,早期多通道补足血容量尽快纠正休克。合并髋臼骨折在髋关节复位后,待病情稳定后用钢针撬拔法达到复位目的。合并股骨头骨折的折块多位于股骨头的负重处,只要小于股骨头关节面的1/5或折块不在负重处小于1/4,且不影响复位,又不在髋臼内时,骨折块可不做处理,反之应将骨折复位。合并坐骨神经损伤者,因大多都可自行恢复,故暂不适宜行手术治疗,可先应用神经营养修复药物,待观察4~12个月后,若仍无恢复倾向者给与相应手术治疗。其它有关合并症或合并伤应按传统疗法给予相应处理。

  在处理骨折与脱位先后顺序的问题上,因确诊时间长短不一,所采取的治疗方法各异。归纳起来有四种:

  1.对伤后立即确诊者,在徒手复位髋关节的同时整复骨折,然后予以股骨髁上(或胫骨结节)持续骨牵引加小夹板固定。

  2.在徒手整复失败后可先行骨折内固定后复位髋关节,本组有两例均采用此方法,效果满意。

  3.新鲜脱位,有人建议用斯氏针穿过股骨粗隆部进行侧方牵引或拧一枚牵引螺丝钉到股骨颈控制近端行手法复位关节。髋关节中央型脱位者在持续骨牵引的同时,再在大腿根部大粗隆下做一小切口,于大粗隆下2M股骨皮质上钻二个小孔,两孔间距约为lM。自两孔穿人直径0.5mm粗细双股不锈钢丝扎住,加以侧下方牵引,使两个方向的合力和股骨颈的方向一致,逐渐使脱位的股骨头白骨盆中拉出。

  4.对于陈旧性的髋关节脱位者无法徒手复位时可切开复位、关节成形或关节融合术。

  5.对于合并髋臼骨折的病人,一般建议手术切开复位并对于髋臼骨折进行治疗。(见下图)

  

    【难点与对策】

  本病的主要难点为漏诊率高,经常因股骨干骨折而漏诊髋关节脱位。文献报告中,漏诊率多在50%以上,积水潭医院总结报告共33例,发现漏诊率为67%。发生漏诊的主要原因是髋关节后脱位的典型体征被股骨干骨折所掩盖,髋关节后脱位应有大腿内收、内旋和屈曲的典型畸形,但由于股骨干骨折后,这些畸形只表现在近骨折端,而远骨折端反而可表现为成交和外旋等畸形,使髋关节脱位的体征隐而不显。另一方面,因股骨干骨折的体征和症状均比较明显,吸引了医生的注意力,致使发生髋关节脱位的漏诊,有的甚至数月之后才发现。

    防止髋关节脱位漏诊的主要措施为:

  (一)注意受伤机制,对于外力较大而有股骨干骨折的患者,应想到髋关节脱位的可能性,应注意检查有无大粗隆上移,臀部能否扪及股骨头突出和有无淤血斑等。

  (二)在股骨干骨折的X线片上,如发现股骨近端的典型移位(向外成角)消失,而代之以向内、向前移位,则应考虑到髋关节脱位的可能性,应拍摄X平片以便确诊。

  (三)股骨干骨折同时出现坐骨神经损伤的体征,亦应注意排除髋关节后脱

  位。

  (四)对中1/3以上的股骨干骨折,在拍摄X线平片时,应常规包括髋关节。

  另外值得注意的是,髋关节结构稳定,周围肌肉丰厚,臼窝较深,可容纳股骨头绝大部分,接触面积大,关节面间有负压吸引,关节周围有坚强韧带加强,只有在强大暴力作用下,才会形成髋关节后脱位合并同侧股骨干骨折。临床多由于严重交通事故,矿难坍塌致伤,属高能量损伤,在造成该病的同时,还可造成身体其他部位骨折,与及颅脑损伤,胸腹脏器损伤,病情复杂而严重。因此,诊断髋关节后脱位合并同侧股骨干骨折时,思想上要有多发伤、复合伤可能的概念,既要考虑四肢躯干的骨折脱位,更要考虑颅脑、内脏损伤的可能。

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