股骨头骨折

　　[定义]

　　股骨头骨折是指股骨头或其软骨失去完整性或连续性。多见于成人髋关节后脱位，儿童股骨头骨折罕有发生，可能与儿童的股骨头的坚韧性有关。洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部疾病研究治疗中心仝允辉

　　[诊断依据]

　　一、病史

　　股骨头骨折多同时伴髋关节后脱位发生，Pipkin认为髋关节屈曲约60°时，大腿和髋关节处于非自然的内收或外展位，强大暴力沿股骨干轴心向上传导，迫使股骨头向坚硬的髋臼后上方移位，股骨头滑至髋臼后上缘时，股骨头被切割导致股骨头骨折并髋关节后脱位。髋关节前脱位时罕有发生股骨头骨折。一般认为引致股骨头骨折的创伤暴力强大，加上创伤力学上的接合，使股骨头呈片状切刮。

　　二、症状和体征

　　伤后患髋疼痛，主动活动丧失，被动活动时引起剧痛。

　　患髋疼痛，呈屈曲、内收、内旋及缩短畸形；大转子向后上方移位，或于臀部触及隆起的股骨头；股骨颈骨折时下肢短缩，且有浮动感。髋关节主动屈、伸功能丧失，被动活动时髋部疼痛加重。髋关节正侧位X线片可证实诊断。

　　三、辅助检查

　　X线检查：显示髋关节脱位及骨折，股骨头脱离髋臼，或部分移位，或完全脱位。部分移位指髋臼内嵌塞股骨头骨折片，头臼间距加大或股骨头上移。有时合并髋臼后缘、后壁、后壁后柱骨折，X线片能以显示，需行CT检查以明确诊断。

　　四、鉴别诊断

　　应注意与髋关节后脱位、髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折、髋关节后脱位合并股骨颈骨折等相鉴别。

　　[证候分类]

　　Pipkin将Thampson和Epstein的髋关节后脱位第五型伴有股骨头骨折者，再分为四型，谓Pipkin股骨头骨折分型：

　　Ⅰ型：髋关节后脱位伴股骨头在圆韧带窝远侧的不全骨折。

　　Ⅱ型：髋关节后脱位伴股骨头在圆韧带窝近侧的骨折。

　　Ⅲ型：第Ⅰ或Ⅱ型骨折伴股骨颈骨折。

　　Ⅳ型：第Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型骨折，伴髋臼骨折。

　　这种分型既考虑到股骨头骨折的特点，又照顾到髋脱位、髋臼骨折的伴发损伤，对诊断、治疗和预后是有重要意义的。

　　临床中最多的是PipkinⅠ型，其他各型依序减少，以Ⅳ型最少。

　　[治疗]

　　本类损伤患者的治疗应及时、准确的施行髋关节脱位复位术，对PipkinⅠ、Ⅱ型股骨头骨折先试行髋关节复位，如股骨头复位后，股骨头骨折片也达到解剖复位，则宜行非手术治疗。如股骨头虽然复位，而股骨头骨折片复位不满意，或一块或多块骨片嵌塞头臼之间，则是手术切开复位的指征。无论采用何种治疗，切不可忽视患者其他部位的损伤，如颅脑、腹脏内脏和胸腔内脏损伤及其出血、感染。宜待这些损伤稳定后，再考虑患髋的手术治疗。抢救休克同时进行复位是明智的选择。

　　一、非手术治疗

　　闭合复位牵引法

　　1．适应证： PipkinⅠ型、Ⅱ型。并应考虑如下条件：股骨头脱位整复后其中心应在髋臼内；与股骨头骨折片对合满意；股骨头骨片的形状；头臼和骨片之间的复位稳定状况。

　　2．操作方法：同髋关节后脱位，如骨折片在髋臼内无旋转，股骨头复位后往往能和骨折片很好对合，再拍片后如已证实复位良好，则应采用胫骨结节部骨牵引，维持患肢外展30°位置牵引6周，待骨折愈合后再负重行走。

　　二、手术治疗

　　（一）切开复位内固定或骨折片切除法

　　1．适应证：年轻患者，股骨头虽然复位，而股骨头骨折片复位不满意，或一块或多块骨片嵌塞头臼之间。

　　2．操作方法：手术多用前方或外侧切口，以利骨折片的固定及切除。采用可吸收钉、螺丝钉、钢丝等内固定材料将骨折片固定，钉尾要深入在软骨下，钢丝缝合后于大转子下固定或皮外固定，穿引容易，拆除简单。如骨折片甚小，不及股骨头周径1/4且不再负重区，可将骨折片切除。

　　（二）关节成形、人工股骨头置换或人工全髋关节置换术

　　1．适应证： PipkinⅢ型、Ⅳ型，年老患者，陈旧性病例，或髋关节本来就有病损，如骨性关节炎或其他软骨、软骨下骨疾患的患者，宜依据骨折的类型和髋臼骨折范围和其移位等情况，选择关节成形术、人工股骨头置换或人工全髋关节置换。

　　2．操作方法：同陈旧性髋关节脱位关节成形术及股骨颈骨折人工髋关节置换术。

　　三、药物治疗

　　（一）中药治疗

　　按伤科三期辨证用药。早期瘀肿，疼痛较剧，宜活血化瘀，消肿止痛，用桃红四物汤加减或三七接骨丸；中期痛减肿消，宜通经活络，活血养血，用活血灵汤或舒筋活血汤；后期宜补肝肾，壮筋骨，用特制接骨丸。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血，用加味益气丸，肌肉消瘦发硬，功能障碍者，宜养血通络利关节，用养血止痛丸。

　　（二）西药治疗

　　如手术治疗，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般三天，如合并其他内科疾病给予对症药物治疗。

　　四、康复治疗

　　功能锻炼（主动、被动）

　　（一）复位固定后即行股四头肌舒缩及膝、踝关节的功能活动。

　　（二）二周后扶双拐下床不负重活动，注意保持外展位。PipkinⅢ型、Ⅳ型骨折可适当延缓下床活动时间。8周后可扶双拐轻负重活动，半年后视病情扶单拐轻负重行走，1年后弃拐进行功能锻炼，并注意定期复查。

　　（三）股骨头骨折治疗的主要问题是防止骨折不愈合、股骨头缺血性坏死及创伤性骨关节炎，所以中后期的药物治疗、功能锻炼及定期复查尤为重要。一旦出现股骨头缺血性坏死征象，即应延缓负重及活动时间。

　　[疗效评定标准]

　　Brumback提出了比较全面的股骨头骨折后治疗结果评定系统

　　股骨头治疗结果评定系统

　　结果                             内容

　　优秀   髋关节活动正常，无痛，没有明显的放射学改变

　　良好   髋关节活动可达正常侧的75％，无痛，放射线检查可见轻度的髋关节退行性变

　　可/差  疼痛，有中到严重点髋关节活动受限，放射线可见中或重度的关节不协调或退行性变