随着我国公路交通事业的飞速发展和机动车数目的激增，车祸致伤事件的发生率也逐年增加。视神经管是神经眼科、神经外科、耳鼻喉科的重要研究领域。任何原因引起的视神经管骨折，均可引起视神经的损伤、断裂，视神经鞘内出血。对视经管骨折的病人，早期诊断及治疗对病人视力的恢复非常重要。北京301医院眼科魏世辉

CT检查是显示眼眶骨质结构的最好方法，也是明确诊断的最佳手段。高分辨率CT（High-Resolution Computed Tomography, HRCT）以其容积数据采集、优良的多轴位和三维成像技术，大大拓宽了常规CT的临床应用范围，能很好的从不同方位显示骨折，详细了解骨折形态，以及是否累及视神经[1-3]。我们通过既往的研究发现，采用HRCT，以前床突为中心，联合应用横轴位加冠状位1.5mm层厚，1mm层距的扫描，可以较好的显示视神经管骨折的类型和程度[4-6]。在临床工作中，我们发现部分间接性视神经损伤患者伤后出现了典型的视神经损害症状，但在视神经管HRCT的横轴位和冠状位上确没有阳性的发现，我们推测这类患者存在着横轴位和冠状位均无法明确显示的视神经管骨折。所以，更加明确的判定视神经管的损害情况，我们在既往工作的基础上，运用视神经管HRCT的横轴位图像沿视神经管的走形方向重建准（斜）矢状位，三种方位的图像联合观察视神经管的骨折及视神经的受损情况，可以更加明确的了解视神经管的损伤程度和类型，可以发现仅用前两种方位无法显示的骨折。

1.对象和方法

收集2008年3月至2009年3月间，我院眼科收治的40例间接性视神经损伤患者中，行视神经管HRCT横轴位和冠状位扫描并重建准矢状位，确诊视神经管骨折的患者19例，分析其临床与CT影像资料，并根据骨折的形态对视神经管骨折进行分型。19例患者均为外伤后视力下降，其中男12例，女7例。年龄9～63岁，平均年龄 38.2岁。致伤原因中，车祸伤13例，斗殴伤3例，摔伤3例。临床表现均为外伤后伤眼视力急剧下降或无光感。行CT扫描时间为外伤后24h内3例，24-72小时7例，3天-1周5例，1周-1月2例，1月-5月2例。

扫描方法：扫描设备采用Philips SR7000和Picker Sele CT全身螺旋CT扫描机，矩阵512*512，采用轴位与冠状位联合应用的扫描方法。轴位以听眶下线（RBL）为基线，中心线向头侧倾斜15°，是视神经管内段神经与眶内段神经在同一平面图像上显示。冠状位扫描线垂直于RBL中心线，向足侧倾斜20°，扫描范围及显示解剖部位包括眶下裂、眶上裂、视神经管和管内段、眶内段及颅内段视神经、前床突和眼眶各壁。扫描层厚1.5mm，间距1mm，骨窗宽1200~1800HU，软组织窗宽300~500HU，窗位30~40HU[5]，将扫描获取的原始数据输入GEMS AW 4.1工作站采用多平面重建（Multiplanar Reconstruction，MPR）技术，沿视神经管走形方向进行双眼的准矢状位重建。CT片的评价标准为：图像清晰，骨质结构显示清晰，不影响诊断。

2.结果

40例间接性视神经损伤患者中，共有19例（22眼）存在视神经管骨折，其中，单壁骨折17眼（77.3%），多壁骨折5眼（22.7%）。单壁骨折中，内壁骨折10眼（58.8%），外壁骨折3眼（17.6%），上壁骨折3眼（17.6%），下壁骨折1眼（5.9%）；多壁骨折中，内壁合并上壁骨折2眼，内壁合并下壁骨折1眼，外壁合并下壁骨折1眼，内壁合并上、下壁骨折1眼。总结归纳：22眼中，内壁骨折14眼（63.6%），外壁骨折4眼（18.2%），上壁骨折6眼（27.3%），下壁骨折3眼（13.6%）。其中有2例患者在横轴位和矢状位片上无明显骨折征象，在准矢状位片可观察到上壁骨折的存在。

2.1视神经管正常和骨折的HRCT表现

正常视神经管的HRCT的横轴位、冠状位、准矢状位的前床突、后床突、筛窦、蝶窦显示清晰，骨质连续，无成交畸形和骨不连。视神经管相邻的窦腔内无积血、积液，无血肿形成和视神经增粗等。视神经管HRCT的横轴位可以清晰显示视神经管的内侧和外侧壁的损伤情况，冠状位可以清晰显示下壁的损伤情况，而准矢状位可以清晰的显示上壁的损伤情况。

直接征象：表现为视神经管壁骨质的不连续，粉碎，或骨片分离。根据骨折形态可以分为5种类型：凹陷型，线状型，粉碎型，嵌入型和混合型。间接征象：蝶窦积液，筛窦积液，视神经增粗、泪滴征等。

3讨论

3.1 视神经管的解剖和致伤机理

神经管的解剖结构比较复杂，位于眶上壁尖端，卵圆形，横径短，由蝶骨小翼两根相连而成，向后内走形，视神经由此进入颅中窝。其走行方向，与人体矢状面呈36°角，与水平位呈15°角。来自眉弓颞上方的外力，通过眶顶的传导，直接作用于视神经骨管，使管内拥挤的视神经发生变形或扭曲，这种变化足以使该部的枧神经纤维发生水肿、出血或离断等，从而影响视神经的传导。视神经管壁的骨折或骨膜膨胀，可直接压迫视神经，若视神经本身已被挫伤发生水肿，可导致压迫更加严重。损伤的视神经纤维肿胀、轴浆运输障碍、肿胀的神经纤维压迫血管和毛细血管，加重血液循环障碍，致使进一步缺血缺氧[7]。所以能否及时、清晰地显示视神经管有无骨折，以及骨折碎片的移位情况对治疗方案的选择具有重要的指导意义。

3.2高分辨率CT薄层扫描加准矢状位重建可提高视神经管骨折的检出率

常规眼眶CT平扫的层厚为3~5mm，若不能恰好扫到视神经管层面，则很容易导致视神经管骨折的漏诊。应用HRCT技术，采用以前床突为中心，横轴位加冠状位1.5mm层厚，1mm层距的视神经管平扫已成为目前多数学者和教科书认可的常规扫描方法。可以较好的显示神经管骨折的程度和类型。视神经管的内壁由蝶窦和筛窦的外壁组成，在四个壁中最薄[8-9]，而且没有支撑，所以骨折发生的几率最大，本组中有63.6%的病例发生了内侧壁骨折。临床工作中，我们发现部分患者存在明显的间接性视神经损伤的症状和体征，但是视神经管的HRCT的横轴位和矢状位图像上却没有明确的骨折征象，于是我们猜测该类患者存在这两种方位仍无法显示的骨折。为明确是否存在视神经管骨折，我们采用多平面重建（MPR）技术，沿视神经管走形方向进行了准（斜）矢状位的重建，发现了明确的上壁骨折。在本组病例中，通过横轴位和冠状位图像可以明确判断20只眼存在着各管壁的骨折，但是有2只眼，仅通过准矢状位，才显示出上壁的骨折，而且有1只眼的视神经管上壁的碎骨片直接压迫视神经，使视神经管上下内径压缩了一半。这样就减少伤情信息的遗漏。

3.3准确判断视神经管骨折的临床意义

视神经管骨折常合并间接性视神经损伤的发生[10]。尤其多见于颅脑外伤的患者，其特征为患者清醒后发现视力明显下降，甚至无光感。多数学者认为，临床上早期对视神经挫伤行药物保守治疗，或对视神经管骨折行视神经减压治疗，可挽救部分患者视力[11-12]。因此，对于外伤特别是严重颅脑损伤的患者伴有视力严重下降时，应考虑到合并视神经管骨折，视神经损伤的可能。应当早期、合理地进行HRCT视神经管扫描。以前床突为中心，横轴位、冠状位的HRCT薄层平扫，再联合应用视神经管的准矢状位重建，可以更加准确显示视神经管的受损情况，并判定视神经管是否存在狭窄、变形及有无碎骨片嵌顿压迫视神经，为临床提供可靠的影像学依据，有助于临床上及时作出判断，把握手术时机，选择合理的手术或其他处理方式，尽可能的为患者保留有用的视力。