摘要：目的 探讨关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗髌骨倾斜挤压综合征的效果。方法 对14例髌骨倾斜挤压综合征患者的15个膝关节行关节镜下髌骨外侧支持带松解术。手术前后按Lysholm膝关节功能评分进行评估。屈膝20°CT片测量手术前后髌骨倾斜角(PTA)、外侧髌股角(LPFA)。结果 14例均获6～18个月随访，术前和术后6个月 Lysholm评分分别为(54.53±5.54)分和(88.73±7.0)分(P<0.01)。手术前后PTA分别为（2.78o±0.40o）和(18.53o±0.83o ) (P<0.01)，LPFA分别为（0.97o±0.47o）和(8.32o±0.63o ) (P<0.01 )。结论 关节镜下髌骨支持带松解术能有效纠正髌骨倾斜，缓解疼痛，恢复膝关节运动功能，且创伤小，并发症少。江苏省中医院骨伤科孙鲁宁

　　关键词：髌骨倾斜挤压综合征；髌骨支持带；关节镜检查 

　　中图分类号：R 684；R 687.4

　　Treatment of excessive lateral pressure syndronme of patella with arthroscopic lateral patella retinaculum release.SUN Lu ning,SHEN Ji rong,YANG Guang yao. Department of Orthopedic,Jangsu Province Hospital Of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,China

　　Abstract：Objective：To introduce the arthroscopic technique of lateral patella retinaculum release for excessive lateral pressure syndronme, and to study its clinical results.Methods：From January 2006 to February 2007,15 knees of 14 patients with excessive lateral pressure syndronme were treated with arthroscopic lateral patella retinaculum release. The results were evaluated according to Lyscholm rating scale before and after operation.The computed tomography scans were done on the patients with the knee joint in 20 degrees of flexion to measure the patellar tilt angle(PTA) and lateral patellofemoral angle(LPFA) before and after operation.Result: All 15 patients were followed up range from 6 to 18 months(mean 11 months).The Lysholm knee score were 54.53±5.54 preoperatively and 88.73±7.0 postoperatively (P<0.01).The patellar tilt angle(PTA) were 2.78 o ±0.40o preoperatively and 18.53 o±0.83o postoperatively (P<0.01).And the lateral patellofemoral angle(LPFA) were 0.97 o ±0.47o preoperatively and 8.32 o±0.63o postoperatively (P<0.01). Conclusion: The tilt of the patella can be effective corrected by arthroscopic lateral patella retinaculum release.The operation can alleviate pain and restore knee function with less invasion and low incidence of complication .

　　Key words:excessive lateral pressure syndrome ; patella retinaculum; arthroscopy

　　2005年11月～2007年3月我们有针对性地对14例髌骨倾斜挤压综合征患者进行关节镜下髌骨外侧支持带松解术，取得了良好疗效，报道如下。

　　1  材料与方法

　　1．1病例资料 本组14例（15膝），男2例（2膝），女12例(13膝)，年龄24～46岁。左膝4个，右膝11个。术前查体发现5个膝关节Q角＞20°，恐惧试验均为阴性，髌骨内移活动度≤I度12个，正常3个。 15个膝关节髌后撞击痛均阳性。屈膝20o位CT片均有PTA和LPFA异常。

　　1．2手术方法 采用腰麻。先通过常规前内侧和前外侧入路检查膝关节，进行关节清理术，探查髌骨关节软骨，对关节软骨小面积（2cm2）退变者行关节镜下微骨折术。从前内侧入路进镜头监视，从前外侧入路插入气化电刀，在髌骨外上角外侧1cm处向关节腔插入1枚注射针头辅助定位，自髌骨上极至下极水平距离髌骨外侧缘1cm切开髌骨外侧支持带，完成髌骨外侧支持带松解

　　作者单位：江苏省中医院骨科，江苏 南京  210029

　　作者简介：孙鲁宁，硕士，主治医师，主要从事关节外科研究。

　　，松解过程中助手沿髌骨外侧缘按压外侧支持带以利于松解。松解后镜下见髌股关节外侧间隙增宽,动态观察外侧髌股接触压降低。此时向内侧可轻松推动髌骨,向外侧翻起髌骨可达50°以上,证实外侧支持带已得到充分松解[1]。

　　1．3术后处理 术后膝关节负压引流、加压包扎48h。48h后开始在支具保护下行股四头肌肌力训练，髌骨内推训练、渐进性膝关节活动度训练，术后2周内膝关节活动度控制在0～90 o范围，3～4周膝关节活动度增至0 o～120 o，4周后开始全方位活动度训练和肌力训练,在活动度和肌力完全恢复正常后恢复正常运动。

　　1．4统计学处理  对PTA、LPFA、Lysholm膝关节功能评分用SPSS11.5进行统计学处理，采用配对t检验。

　　2  结果

　　14例患者均获6～18个月随访（平均11个月），通过随访了解主观症状和客观体征改变情况。物理检查包括髌骨撞击痛、髌骨内移度、髌骨倾斜试验[2]和ROM，放射学评价为PTA、LPFA，功能评价为Lysholm膝关节功能评分，另外包括手术并发症的统计。

　　2.1物理检查  6个月时，13个膝关节髌前撞击痛消失，2个膝关节仍有膝前撞击痛，但疼痛较术前显著减轻。髌骨内移活动度正常12个,＞Ⅱ度3个。15个膝关节髌骨倾斜试验均正常。所有膝关节屈曲活动度均正常，无伸膝受限。

　　2.2放射学评价  屈膝20oCT片显示：PTA术前（2.78o±0.40o）术后改善为(18.53o±0.83o ) (P<0.01)；LPFA术前（0.97o±0.47o）术后改善为(8.32o±0.63o ) (P<0.01 )。典型病例放射学评价见图1～2。

　　2.3功能评价  Lysholm膝关节功能评分：术前(54.53±5.54)分术后6个月改善为(88.73±7.0)分(P<0.01)，所有患者均对手术结果感到满意，运动能力均较术前有所改善。

　　2.4手术并发症  15个膝关节切口均愈合良好，无关节感染发生，无深静脉血栓发生，无股四头肌断裂及代偿不良发生，1例术后血肿形成，2例患者在术后康复期因发生膝关节粘连行手法松解。

　　表1术前与术后放射学评价（n＝15,－x±s）

　　             髌骨倾斜角（°）          外侧髌股角（°）

　　术前            2.78±0.40                0.97±0.47

　　术后            18.53±0.83**              8.32±0.63**

　　与术前比较：**P＜0.01

　　3  讨论

　　3.1 髌骨倾斜挤压综合征的临床特点  髌骨倾斜挤压综合征包括两种类型：一类是由于广泛关节囊增厚和牵拉使髌骨的横向移动明显减小，另一类表现为患侧髌骨的移动范围比健侧小[2]。患者常感觉膝前疼痛，部位通常在外侧支持带附近，上下楼梯及下蹲时症状出现，有时伴有弹响。体检时会在股外侧肌与外侧支持带处有压痛，髌骨内移度减小，髌骨倾斜试验阳性，部分患者伴有髌骨压轧音[3]。影像学检查可见PTA、LPFA减小，部分患者伴有髌骨半脱位，此外还可存在髌骨内侧骨量减少、外侧关节软骨下骨硬化、外侧关节间隙变窄等间接征象。

　　3．2髌骨倾斜挤压综合征的治疗时机和方法  长期的髌骨倾斜挤压会破坏髌骨关节软骨，本组术中发现4个膝关节的髌骨关节面关键区改变为outbridge 1级，8个为outbridge 2级，3个为outbridge 3级，因此认为该病一经确诊，应尽早治疗,早期治疗可有效防止软骨进一步损伤，一旦软骨发生严重损伤则治疗效果不佳。因此我们主张对髌骨倾斜挤压综合征患者早期进行髌骨外侧支持带松解术。

　　髌骨倾斜挤压综合征的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗两类。非手术治疗的重点在于改善紧张的股四头肌和外侧支持带的活动度、加强股内侧肌和髋部外旋肌的肌力、N绳肌拉伸以及关节内滑膜炎的控制，常用的保守疗法包括PRICE 疗法、非甾类抗炎药、运动疗法等，但是当髌骨倾斜已出现内侧或外侧关节面病变时往往效果不再理想[2]。手术治疗方式包括髌骨近端矫正术、髌骨支持带调整术、髌骨远端矫正术等，通过该临床研究，我们认为髌骨外侧支持带松解术能够使异常倾斜的髌骨复位，从而使髌骨外侧关节面免遭破坏，达到治疗髌骨倾斜挤压综合征的目的。与髌骨近端矫正术、髌骨远端矫正术相比该术式具有操作简单、创伤小、康复快等优势。

　　3．3手术技术要点  关节镜下髌骨外侧支持带松解时应从近端开始并逐步向远端松解支持带，并沿股外侧肌主束与股外侧肌斜束之间的脂肪平面切断股外侧肌斜束才能达到完全松解。术中还要部分松解紧张的髌腱后脂肪垫以助于抬高髌骨外侧缘。一般认为外侧支持带松解应在距髌骨外缘大约1 cm 处切开,该区域是外侧支持带血管最少的区域[4] ,沿该区域松解有利于减少出血、防止术后血肿的发生。

　　参考文献

　　[1] 张 磊,张洪美,陈卫衡 等.关节镜下外侧支持带松解治疗髌骨外侧高压综合征[J].中国骨伤,2004,17(8):458-460.

　　[2] Fulkerson JP, Disorders of the patellofemoral joint[M].裴福兴 主译.北京:人民卫生出版社,2006:161-181.

　　[3] 王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京:人民卫生出版社,1999:334-344.

　　[4] Vialle R ,Tanguy J Y,Cronier P,et al.Anatomic and radioanatomic study of the lateral genicular arteries:Application to prevention of postoperative hemarthrosis after arthroscopic lateral retinacular release[J].Surg Radiol Anat ,1999 ,21 (1) :249-253.