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卵巢癌

发布时间：2015-10-05 来源：中华康网

　　卵巢癌

　　3.1.上皮性卵巢癌的治疗

　　3.1.1.检查

　　3.1.1.1.初诊，怀疑卵巢癌时应做的检查

　　• 需要时，钡餐或结肠镜检查

　　• CA 125或其他肿瘤标志物江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

　　• B超

　　• 胸X片

　　• 血常规

　　• 肝肾功能

　　• 肿瘤家族史

　　• 需要时，盆腔或/和腹腔 CT/MRI

　　3.1.1.2.已经手术诊断或组织活检、细胞病理学证实

　　• 切片会诊

　　• CA 125或其他肿瘤标志物

　　• B超

　　• 胸部X片

　　• 血常规

　　• 肝肾功能

　　• 肿瘤家族史

　　• 需要时，盆腔或/和腹腔 CT/MRI

　　3.1.2. 预防性卵巢切除

　　• 5-10% 的卵巢癌有家族史，包括3种不同的遗传方式：卵巢癌；卵巢癌和乳腺癌；卵巢癌和大肠癌。

　　• 35岁以上有家族史，已经生育妇女，可以考虑作预防性卵巢切除。但预防性卵巢切除的作用尚不明确；少部分预防性卵巢切除者，仍然可以患与卵巢癌相似的腹膜癌。

　　3.1.3．治疗

　　3.1.3.1．初诊患者

　　• 全面分期基础上的TAH+BSO，大网膜切除

　　• 希望保留生育功能者，所有分级的临床IA或IC期，全面分期后可以做USO（分化I级，希望生育的女性，单侧附件切除有较低的复发率）

　　• 膈面需直视下活检；盆腹腔腹膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检；以及任何癌疑部位活检

　　• 常规腹腔洗液脱落细胞检查

　　• 黏液性EOC切除阑尾，探查胃肠道和胰腺

　　• II-IV期行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，IIIB期前病例需要手术分期

　　3.1.3.1.1．I 期EOC治疗

　　3.1.3.1.1.1．IA和IB，高分化或中分化:

　　• 观察随访

　　• IB中分化，可紫杉醇联合卡铂静脉化疗3-6疗程

　　3.1.3.1.1.2．IA和IB，分化III级；透明细胞癌；致密粘连；IC期（30%的复发率和死亡率）

　　• 系统化疗：铂类单药或与烷化剂联合。

　　铂类和紫杉醇，紫杉醇175mg/m2（3h）+卡铂 AUC 5，q3w，3-6个疗程。

　　3.1.3.1.2．II-IV期EOC治疗

　　3.1.3.1.2.1．手术

　　首次肿瘤细胞减灭术。IIIB期前需行手术分期。

　　3.1.3.1.2.2．化疗

　　• 诱导化疗

　　静脉化疗

　　腹腔化疗:残癌 > 1cm者直接静脉化疗；

　　残癌≤1cm者腹腔化疗4次后，静脉化疗（临床试验）。

　　腹腔化疗临床试验推荐方案和剂量

　　腹腔化疗：顺铂 50 mg/m2； VP16 100 mg/m2 /

　　静脉化疗：卡铂+紫杉醇推荐剂量：卡铂AUC 5，紫杉醇 175mg/m2

　　顺铂+紫杉醇推荐剂量：顺铂 70 mg/m2，紫杉醇 135mg/m2

　　 q3w，6-8个疗程

　　维持化疗 Maintenance treatment

　　临床试验

　　巩固化疗 Consolidation treatment

　　临床试验

　　3.1.3.1.2.3放射治疗

　　• 临床试验

　　II-IV期EOC初治完成后

　　• 完全缓解者：可观察，或临床试验，或化疗（EBM2B），或二探评估（EBM3）。SLL阴性者，可随访或临床试验或化疗（EBM3）；阳性者，按复发癌治疗（1/3患者SLL +）。

　　• 部分缓解者，按复发癌治疗。

　　3.1.3.2外院初次术后已经诊断的患者

　　• 评估手术分期情况

　　3.1.3.2.1 I 期EOC治疗

　　• 初次手术完全，分期准确的患者，后续治疗同初诊。

　　• 初次手术不完全或未准确分期：检查无肿瘤者，再手术分期或接受6疗程化疗；怀疑有肿瘤者，分期手术。

　　3.1.3.2.2 II-IV期EOC治疗

　　• 恰当的初次手术，后续治疗同初诊。

　　• II－IV 期患者，未手术分期或有肿瘤残留者，再次手术.

　　3.1.4．观察随访（I-IV期完全缓解）

　　3.1.4.1 随访内容

　　• 2-4月/次，共2年；再3-6个月/次，持续3年；然后每年一次。

　　• 初治时CA125或其他肿瘤相关指标升高者，每次随访复查。

　　• 需要时血常规、生化检查。

　　• 查体包括妇科检查。

　　• 需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查。

　　• 需要时胸片检查

　　• 家族史评估（先前未进行该项评估）

　　3.1.4.2 随访中出现的情况

　　• CA125升高且先前未化疗，或临床复发而先前未化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查。后续治疗同Ⅰ- IV期初治患者。

　　• 临床复发且先前化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查，按复发癌治疗。

　　• CA125持续升高且先前化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查，观察至临床复发(EMB2B)，或按复发癌立即治疗(EMB2B)，或临床试验。

　　3.2.复发性上皮性卵巢癌的治疗

　　3.2.1. 手术

　　二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）

　　手术指证：① 缓解症状，提高生活质量；② 孤立复发病灶；③ 缓解期12个月以上。

　　有争议的指证： ① 缓解期3-12个月；② 2次以上手术者。③ 多个病灶者；④ 肝实质或肺实质转移。

　　3.2.2. 二线化疗（挽救化疗）

　　3.2.2.1. 铂类药物敏感者

　　• 联合化疗：卡铂/紫杉醇（EBM1），卡铂/多西他赛，卡铂/吉西他宾，顺铂/吉西他宾。

　　• 单药化疗：卡铂，顺铂。

　　• 病灶局限，首选手术治疗

　　3.2.2.2. 铂类耐药

　　• 非铂类单药化疗：多西他赛，依托铂甙（口服），吉西他宾，脂质体阿霉素，紫杉醇周疗，培美曲塞（pemetrexed），拓扑替康。

　　3.2.2.3. 铂类难治或泰素耐药：

　　• 六甲蜜胺(Altretamine)，卡培他滨(Capecitabine)，环磷酰胺(CTX)，异环磷酰胺(IFO)，伊立替康(Irinotecan)，马法兰(Melphalan)，奥沙利铂(Oxaliplatin)，紫杉醇，长春瑞滨(Vinorelbine)。

　　• 内分泌治疗：阿那曲唑（Anastozole），来曲唑(Letrozole)，亮丙瑞林(Leuprolide)，醋酸甲地孕酮(Megestrol acetate)，他莫昔芬。

　　3.2.2.4. 腹腔化疗病灶小，有腹水。

　　3.2.3 靶向治疗: 贝伐单抗。

　　3.3.低度恶性卵巢癌的治疗

　　3.3.1初诊患者

　　手术

　　• I-IV期希望保留生育功能者，全面手术分期基础上标准手术，保留生育功能手术（单侧附件切除），术后严密随访。

　　• I-IV期无生育要求者，标准手术（TAH+BAO，大网膜切除），包括全面分期。

　　• 非浸润性种植灶-----观察。

　　• 浸润性种植灶----观察（临床试验），或按上皮性卵巢癌化疗（EBM2B）

　　3.3.2外院初次术后

　　• 初次手术恰当、分期完全者，同初治患者。

　　• 未分期手术者：怀疑有病灶残留，再次手术分期；怀疑无病灶残留，不希望保留生育功能者再次手术分期或观察，非浸润性种植灶者再次手术分期或观察，浸润性种植灶者可观察（EBM2B）（临床试验）或按EOC化疗（EBM2B）。

　　3.3.3观察随访

　　• 2-6月/次，共2年；再3-6个月/次，持续5年；然后每年一次。

　　• 查体包括妇科检查。

　　• 保留生育功能者，B超检查。

　　• 初治时CA125或其他肿瘤指标升高者，每次随访复查。

　　• 需要时生化检查。

　　• USO者完成生育后，考虑全面手术（EBM2B）。

　　• 家族史

　　3.3.4. 复发：首选手术治疗

　　• 非浸润性种植灶-----观察

　　• 有浸润性病灶----按EOC化疗（EBM2B）

　　3.4.卵巢生殖细胞肿瘤的治疗

　　3.4.1.1. I 期无性细胞瘤

　　• 单侧附件切除

　　• 年轻希望保存子宫和对侧卵巢，以保留生育功能或继续妊娠者。

　　• 术前盆腔和主动脉旁淋巴结没有进行手术和病理分期者，术后应行淋巴造影或CT/MRI检查

　　• 完成分期的术后严密随访，不做化疗。未适当分期术后可观察或考虑辅助治疗，可选化疗或放疗。

　　3.4.1.2. I 期其他生殖细胞肿瘤

　　• 除高分化的未成熟畸胎瘤外，如胚胎癌、内胚窦瘤，术后常规化疗。5年生存率高，但文献报道保守的化疗仍然有一定的复发率。

　　• 与VAC （vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide）方案相比，PEB （cisplatin, etoposide, and bleomycin）方案复发率低，疗程短。

　　3.4.1.3. II-IV 期无性细胞瘤和其他生殖细胞肿瘤

　　• 常规TAH+BSO，大网膜切除，全面分期手术。但对年轻希望保存生育功能者可选单侧附件切除，术后辅助化疗。

　　• 初次手术治疗不完全者，术后辅助化疗，或行全面分期手术、术后化疗。

　　• 除个别患者不适宜化疗外，BEP方案化疗替代放射治疗。如果肿瘤有残留，通常给予3-4疗程的PVB或BEP化疗。

　　• IV期无性细胞瘤选择化疗，不用放射治疗。

　　3.4.2. 复发生殖细胞肿瘤

　　• 临床完全缓解，观察，指标初始增高，前2年每2-4月复查。

　　• 影像学发现肿瘤病灶、指标正常，可手术治疗或观察。手术切除病灶为坏死组织，可监测随访；为良性畸胎瘤，需要时CT或其他影像学检查；为肿瘤病灶，辅助化疗（EBM2B）或观察（EBM2B）。

　　• 持续指标升高且有明确肿瘤病灶，TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）方案化疗或高剂量化疗（强烈建议三甲医院治疗）。

　　• 复发无性细胞瘤，含铂类化疗通常有效，选或不选放射治疗。

　　• 无性细胞瘤以外的复发性生殖细胞肿瘤放疗无效，选择化疗。方案视先前的化疗而定。

　　• 铂类化疗无效者，VAC或ifosfamide/cisplatin挽救化疗仍然有效。

　　• 二次肿瘤细胞减灭术。

　　3.5卵巢间质肿瘤

　　• IA/IC期、要求保留生育功能者，行全面分期基础上保留生育功能手术。其他均行全面分期手术。

　　• I期：低危组可观察；高位组（如IC期肿瘤破裂，或I期分化差），可观察（EBM2B）或铂类为基础的化疗（EBM2B）或放射治疗（EBM2B）。

　　• II-IV期：铂类为基础化疗（按生殖细胞肿瘤化疗方案化疗，或紫杉醇联合卡铂）（EBM2B），或局限病灶放疗（EBM2B）。若临床复发，可加入临床试验，或考虑二次肿瘤细胞减灭术，或按复发治疗。

　　• 复发治疗：亮丙瑞林可用于粒层细胞瘤的内分泌治疗；多西他赛；紫杉醇；紫杉醇/异环磷酰胺；紫杉醇/卡铂；他莫昔芬；VAC（长春新碱/更生霉素/环磷酰胺）；放疗；支持治疗。

　　3.6癌肉瘤（恶性中胚叶混合瘤）

　　l 手术同卵巢上皮癌。

　　l 按上皮性卵巢癌治疗。

　　3.7.完善医疗文件、随访

　　3.7.1. 资料齐全

　　• 现病史准确（有家族史需注明）

　　• 初次治疗流程清晰(复发病例：初次手术方式和范围，术中所见，残留病灶大小、部位，术后病理，分期，术前、术后肿瘤指标（eg.CA125）,术后化疗―药物、剂量、给药途径、疗程、时间（尤末次化疗时间），术后随访肿瘤指标变化）

　　• 化疗副反应

　　• ECOG评分

　　3.7.2. 手术记录

　　• 手术方式和范围

　　• 准确分期情况

　　• 残留病灶部位、大小

　　• 表格式手术记录

　　3.7.3 随访信息

　　• 症状、查体、肿瘤指标、辅检、治疗

　　附件 1 卵巢癌FIGO分期

　　Ⅰ期肿瘤局限于卵巢。
Ⅰa   肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。
Ⅰb   肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。
Ⅰc   肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已破裂或膜一面有肿瘤或腹     水/腹腔冲洗液内有恶性细胞，术中肿瘤破裂。

　　Ⅱ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移。
Ⅱa   肿瘤累及子宫和/或输卵管。
Ⅱb   肿瘤蔓延至其它盆腔器官。
Ⅱc   肿瘤蔓延到盆腔，腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性。

　　Ⅲ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内转移或区域性淋巴结转移。
Ⅲa   仅显微镜下的腹腔转移。
Ⅲb   腹腔转移灶，肉眼下直径≤2cm。
Ⅲc   腹腔转移灶直径＞2cm，或区域性淋巴结转移。

　　Ⅳ期远处转移

　　附件 2 体力状况ECOG评分标准

　　级别

　　体力状况

　　活动能力完全正常，与病前无差异

　　能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动

　　能自由走动及生活自理，但丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动

　　生活仅部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅

　　卧床不起，生活不能自理

　　附件3 WHO或RECIST实体肿瘤治疗效果判断标准*

　　Best response

　　WHO change in sum of products

　　RECIST change in sums longest diameters

　　Disappearance; confirmed at 4 wks

　　50% decrease; confirmed at 4 wks

　　30% decrease; confirmed at 4 wks

　　Neither PR nor PD criteria met

　　25% increase; no CR, PR, or SD documented before increased disease

　　20% increase; no CR, PR, or SD documented before increased disease

　　* WHO = World Health Organization; RECIST = Response Evaluation Criteria in Solid Tumors; CR = complete response, PR = partial response, SD = stable disease, and PD = progressive disease.

　　附件4 2007，2008年NCCN卵巢癌诊治指南更新

　　1．外院初次治疗，怀疑IA或IB期、低分化和IC期的治疗选择，其推荐级别由2B升为2A。

　　2． II～IV期初次治疗后：WART(全腹放疗)不再作为一治疗选择，肯定IP作为选择性治疗措施。

　　3．二线治疗：初次治疗临床完全缓解，二探术结果（－），WART不再作为下一步治疗选择。

　　4． I～IV期经初次治疗完全缓解后监测/随访内容修改。

　　5． “病灶持续”加入“复发癌治疗”标题。II～IV期部分缓解和二探阳性患者，可观察。

　　6．初次手术原则更新。

　　7．新增紫杉醇/IFO和Tamoxifen作为复发性少见类型卵巢肿瘤（LCOH）的治疗药物选择。

　　附件5 2009年NCCN卵巢癌诊治指南主要更新内容

　　1. II、III、IV期患者术后紫杉醇联合卡铂静脉化疗疗程改为“6-8”。

　　2. 腹腔化疗：对于初次术后接受了满意肿瘤细胞减灭术的FIGO III期卵巢癌患者，需向她们提出静脉、腹腔联合化疗的临床益处。

　　3. 复发治疗：“初次术后完全缓解及复发>6个月”改为“……6-12个月”、“……>12个月”，对应相应的治疗“临床试验，或铂类为基础的联合化疗（EBM2B），或复发二线治疗（EBM2B）”、“临床试验，或铂类为基础的联合化疗”。

　　（臧荣余 执笔）

　　四、妊娠滋养细胞肿瘤

　　2000年FIGO会议推荐使用统一术语―妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)，GTN包括一组相关的肿瘤―葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为良性肿瘤外，其余均属恶性滋养细胞肿瘤范畴。FIGO 2000年建议将侵蚀性葡萄胎和绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤；由于胎盘部位滋养细胞肿瘤临床表现、处理原则及预后均不同于前两者而另列一类。

　　4.1诊断

　　l 病史：先期妊娠的性质（葡萄胎，流产或足月产后），阴道不规则流血，转移灶引起的症状

　　l 体检

　　l 血β-HCG定量

　　l B超或彩色多普勒超声：用于子宫病灶及转移灶的诊断

　　l 胸片

　　l 其他：选择性CT或MRI检查，有肺转移者必须行脑增强CT或MRI检查，以除外脑转移。

　　葡萄胎后滋养细胞肿瘤（GTN）的诊断标准（FIGO,2000）[1]

　　l 连续3周或3周以上（即在第1、7、14、21天）测定HCG共4次，其值处于平台

　　l 连续3周或3周以上测定HCG，其中至少2周或2周以上（即在第1、7、14天）HCG升高

　　l 当HCG水平在6个月或6个月后持续升高

　　l 如果组织学诊断为绒毛膜癌

　　4.2分期及预后评分

　　FIGO (2000年)分期评分系统有两部分组成：Ⅰ~Ⅳ期的解剖学分期和修改自WHO的评分系统（表1）[2]。报告的格式为患者的诊断先用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ分期，然后以冒号分隔，再用阿拉伯数字表示确切的各危险因子评分之和，如Ⅱ：4，Ⅳ：9。如此对每个患者进行分期和评分。推荐以6分为界将患者分为低危组（评分0～6分）和高危组（评分≥7分）。

　　表1 FIGO（2000年）的GTN分期评分系统

　　分期

　　Ⅰ期

　　病变局限于子宫

　　Ⅱ期

　　GTN超出子宫，但局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）

　　Ⅲ期

　　GTN转移至肺，伴或不伴有生殖器道转移

　　Ⅳ期

　　所有其他部位的转移

　　高危因素评分

　　评分

　　年龄（岁）

　　<40

　　≥40

　　―

　　前次妊娠

　　葡萄胎

　　流产

　　足月产

　　―

　　妊娠终止至化疗开始的间隔（月）

　　4~<7

　　7~<13

　　≥13

　　治疗前血清HCG (IU/L)

　　<103

　　103~<104

　　104~<105

　　≥105

　　肿瘤最大直径(cm)（包括子宫）

　　3~<5

　　≥5

　　―

　　转移部位

　　肺

　　脾、肾

　　胃肠道

　　肝、脑

　　转移数目

　　―

　　1~4

　　5~8

　　以前失败的化疗

　　―

　　单药

　　两种药或多药

　　（GTN，妊娠滋养叶细胞肿瘤；HCG，人绒毛膜促性腺激素）

　　4.3治疗

　　4.3.1 治疗原则：以全身化疗为主，适当配合手术、放疗、免疫等综合治疗。早期病例，单纯化疗可以得到根治。晚期和耐药病例，则应以全身化疗为主，局部治疗为辅。如对肝、脑转移，以及直径在5cm以上的病灶，化疗消退不满意者，应及早配合放疗或手术。单个转移灶可手术或放疗，多个病灶则宜放疗。

　　4.3.2 化疗：结合临床分期及FIGO评分，采用个体化分层次治疗。（化疗方案见第五章妇科肿瘤化疗方案）

　　4.3.3 治愈标准、停药和换药指征

　　4.3.3.1 GTN临床治愈标准：

　　l 血清或HCG连续3周测定值正常(β-HCG < 3.1 mIU/ml)。

　　l 临床症状消失。

　　l 体征消失（包括体检及影像学检查）。

　　4.3.3.2 GTN临床停药指征：

　　l 建议早期病例在达到治愈标准后继续巩固化疗1~2个疗程

　　l 晚期病例则需巩固2~3个疗程，以减少复发

　　l 保留子宫者，再增加1~2个疗程。

　　4.3.3.3 GTN临床换药指征：

　　l 化疗敏感者一般用药1疗程后即可出现明显疗效，或HCG下降至化疗前数值的10%以下，但有些病例在第2疗程后疗效才明显。