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儿童便秘书稿--几种常见的便秘

发布时间：2015-07-02 来源：中华康网

　　附：几种常见的出口梗阻性便秘

　　一、 直肠前突中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

　　直肠前突(Rectocele, RC)是末端直肠前壁向前方异常突出所造成的一种病变，也叫直肠前膨出，以前并不被人们认识，自从排便造影检测技术开展以来，本病逐渐得到重视。是出口梗阻型便秘常见的类型之一，绝大多数患病为女性，小儿少见。

　　【发病率】关于小儿直肠前突的发生率尚不清楚。Mellgren 对包括小儿在内2816名有排便障碍的患者进行排便造影检查，发现有27％为直肠前突。Murthy报告发生率较高，占排便障碍性疾病的79％(143/180)，国内报导为62％(90/145)。

　　【病因与病理】直肠前突患者绝大多数为女性，由于女性直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要由骨盆内筋膜构成，内有耻骨直肠肌和提肛肌的前中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛，则直肠前壁易向阴道方向突出，排便时粪块在压力作用下进入直肠前膨出内，而不能经肛门排出。由于排便不全感迫使患者多次用力作排便动作，致使直肠前膨出逐渐加深，形成恶性循环。所以直肠前膨出是女性出口梗阻型顽固性便秘常见原因之一。男性直肠前壁与尿道及前列腺等毗邻，其支撑较女性坚强，故很少发生直肠前膨出。

　　在排便习惯不良、会阴部松弛或便秘导致腹压增大等情况下，可出现直肠阴道隔松弛，易出现直肠前突。当然，直肠前突是导致便秘的原因，还是便秘后腹压增加的结果，目前尚不清楚。

　　直肠前突可单独存在，但多数合并其它出口梗阻疾病(约占61.11%)，其中最常见的是会阴下降综合征。蔡志春分析90例直肠前突患者，合并会阴下降综合征有60％，直肠内套叠55.56%，内脏下垂20％，肠疝21.11%，耻骨直肠肌综合征7.78%。李实忠对45例直肠前突患者进行检查，直肠前突患者肛管最大收缩压、直肠感觉功能明显降低，合并会阴下降综合征41.5%，同时合并会阴下降综合征与直肠粘膜脱垂12.2%，同时合并会阴下降综合征与直肠内套叠者39％，同时合并会阴下降综合征直肠内套叠、肠疝者7.3%。认为直肠前突是盆底松弛综合征的表现，Pucciani 将直肠前突患者与正常人比较，肛门括约肌压力明显降低，直肠肛管角明显缩小，盆膈活动度明显增大。

　　【临床表现】直肠前突主要表现为便秘症状，但有以下特点：① 不能排净大便；② 排便时肛门处压力持续不下降；③ 有下坠感；④ 排便多需灌肠方能完成；⑤ 在直肠周围加压才能排便；⑥ 需手指插入阴道或直肠内引导才能排便；⑦ 肛门处有陷凹或疝的感觉。

　　Scarles报告直肠前突的主要症状为排便困难(100%)，需用手指伸入阴道帮助排便(75%)，粘液便(25%)，假性便失禁(25%)，血便(18.75%)，会阴部不适(12.5%)。

　　Sehapayan报道直肠前突353例，临床表现便秘者占82％，直肠痛70％，直肠出血63％，排便需用泻剂62％，直肠下坠感55％，肛门搔痒37％，需灌肠维持排便36％，腹痛29％，需用手指插入阴道或直肠内引导排便26％。

　　【诊断】根据长期便秘病史，并有上述典型的临床表现，直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可触及凹陷的薄弱区，做用力排便动作时，可使薄弱区前突更明显，应高度怀疑本病。行排便造影检查，如果直肠壁向前膨出深度大于0.6cm，即可确诊。前突的形态多为囊袋状、鹅头状或土丘状，边缘光滑。如前突深度大于2cm，其囊内多有钡剂残留。根据前突的深度可将直肠前突分为三度0.6 cm ~1.5cm为轻度，1.6 cm ~3cm为中度，大于3.1cm为重度，下面四点对于与其它类型便秘相鉴别有重要意义：① 排便时患者需用手指伸入阴道按压阴道后壁才能顺利排出粪便。② 排粪造影时用纱布卷或其它物品塞入阴道压迫阴道后壁直肠前膨出消失，钡糊可顺利排出。③ 排粪造影不仅可以发现直肠前突，在膨出的囊袋有粪便潴留或在粪便排空后囊袋不消失并有液平面。④ 结肠传输功能试验有乙状结肠直肠传输缓慢。

　　【治疗】

　　一、保守疗法：较轻型的直肠前突一定要先用非手术疗法，包括饮食调整、排便习惯训练，服用容积性缓泻药物等，避免过分用力排便。

　　二、手术治疗：经过严格保守治疗失败者，可考虑手术治疗。由于便秘类型很复杂，直肠前突常常合并其它类型排便异常，致使手术治疗的疗效差别较大，因此，手术前应对肛门直肠功能进行全面检查，包括直肠肛管测压、结肠传输试验、排便造影等，在排除结肠慢传输型便秘、肛门内外括约肌和耻骨直肠肌功能失常型便秘和直肠套叠等其它异常的情况下，根据患者具体情况制定相应的手术方案，手术方式主要有以下三种：

　　1、经直肠闭式修补术(Block术)：用0号可吸收线自齿状线上方1cm开始，自下而上连续缝合直肠阴道隔修补缺损至耻骨联合处止。缝合时要注意连续缝合呈下宽上窄状，以免在缝合的顶端形成粘膜瓣而影响排便。另外进针自左至右，缝针深度一定要达两侧肛提肌部位，这样术后才能形成一个较有力的肌性柱，减少前突复发的机会，缝合时要用力，使多余的粘膜缺血坏死脱落。也有人在缝合前用弯止血钳将薄弱部位的直肠粘膜钳夹住，然后再做连续缝合使粘膜坏死脱落，形成创面愈合。有的术者在连续缝合完毕后，于缝合之两侧注入适当的硬化剂，使薄弱部分的粘膜与肌层粘连。这种手术适用于中度直肠前突，特点是快速，简单易行，出血少，不足之处是有时前突封闭不完全，术后可复发。

　　2 、经直肠切开修补术：在齿状线上方，直肠前壁正中作一纵切口，长约5 cm ~6cm，深达粘膜下层，显露缺损的直肠阴道隔，沿粘膜下层向两侧潜行游离，使之形成左右两侧粘膜瓣，根据直肠前突的深度游离约1 cm ~2cm，游离时最好用左手食指插入阴道做引导，在缝合修补时可避免缝针穿透阴道粘膜，也可起到压迫止血作用。用0号可吸收线自左侧肛提肌边缘进针，由右侧肛提肌边缘出针，间断缝合3~5针，以修补直肠阴道隔的薄弱区。然后修剪直肠粘膜瓣，间断或连续缝合粘膜切口。Sehapayak报道应用该术式治疗直肠前突353例，随访204例，其中101例(49.5%)症状消除，72例(35%)症状明显改善，28例(14%)症状有所改善，3例(1.5%)无效，总有效率达98.5%。术后尿潴留为最常见的并发症，其发生率达44％；直肠阴道瘘1例，深部感染4例，轻度感染15例，感染率为5.6%。Khubchandani用经直肠修补法治疗59例有症状的直肠前突，结果优37例(62.7%)，良10例(16.9%)，一般8例(13.6%)，差4例（6.8%）。3例发生直肠阴道瘘，6个月内均自愈；3例术后发生肛管狭窄且手术不能纠正。Khubchandani认为，此术式具有以下优点：①手术简单；②可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；③局麻可完成手术；④进入括约肌区更直接；⑤住院时间短。此类手术对低位直肠前突效果良好，但有阴道后疝和膀胱突出者应禁用。

　　3、经阴道切开修补术：在直肠阴道隔薄弱区作一椭圆形(长5 cm ~6cm、宽1.5 cm ~2cm)的切口，切除部分中央阴道粘膜，向四周游离阴道粘膜1cm左右，用0号可吸收线沿阴道粘膜瓣下方的肌层组织作一荷包缝合，对于有肛管狭窄，不能很好显露直肠前壁的患者采用此法为宜。

　　4、经直肠修补硬化剂注射固定术

　　对于直肠前突合并会阴下降综合征或直肠内脱垂者，除利用上述方法经直肠切开修补外，还应进行硬化剂（如1:1消痔灵，4％明矾液等）注射，注射方法为术者左食指伸入肛管直肠内引导，右手持注射器，在坐骨结节与直肠间隙进针，针尖达肛提肌后边退针边注药，将硬化剂呈扇形注射在肛提肌及直肠周围间隙中，也可将硬化剂直接在直肠不同位置进行粘膜下注射。

　　参考文献

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　　14. Salzano A, Cavallo G. Role of radiologic diagnosis in rectal mucosal prolapse. Radiol Med, 1996, 92(1):82.

　　（张树成）

　　二、直肠脱垂

　　直肠脱垂(Rectal prolapse)是指排便过程中近侧直肠壁全层或粘膜层折入远侧肠腔、肛管或肛门外，并引起排便困难、费时费力、重复排便等症状，而无明显体征。直肠内脱垂(Internal rectal prolapse)、直肠套叠(Rectal intussusception)、直肠粘膜脱垂(Rectal mucosal procapse)，这是同一种疾病的不同病理阶段表现，当然也有人认为这是几种独立的疾病。

　　【发病率】直肠脱垂发病率随着年龄的增加逐渐增高，女性多发，男女之比为1:6.53，Mellgron对包括小儿在内2816名排便障碍的患者进行排便造影检查，有44％为直肠脱垂，其中直肠套叠为31％。

　　【病因】本病的发生机制尚不清楚，有几种学说。

　　1、骨盆内结缔组织松弛：由于先天性因素或后天损伤（外伤、产伤等）导致骨盆内结缔组织松弛，支持固定直肠的作用减弱。

　　2、骨盆底下降：由于长期腹压增加（便秘、哭闹、咳嗽等）使骨盆底活动增加，直肠内压力增加，导致粘膜或肌层组织脱出。

　　3、腹腔内脏器移位：腹腔内肠管、子宫、膀胱等组织移位，形成内疝，压迫直肠壁所致。

　　【病理】

　　1、会阴异常下降、肛直角变钝：是直肠脱垂常见的伴随现象。Keighley报道直肠脱垂有失禁者肛直角静息时为132°，收缩时为123°，明显大于对照的82°和70°。Yoshioka观察到经腹固定术后肛直角仍无变化。

　　2、肛门内括约肌功能障碍：由脱垂肠管机械性扩张及其在远端直肠引起持续反射性内括约肌抑制所致。表现为肛管静息压下降，其程度与失禁相关。据Hiltumen报道，能控制排便者肛管静息压为75 cmH2O±28cmH2O，部分失禁者为38 cmH2O±27cmH2O，完全失禁者为14 cmH2O±10cmH2O，有显著区别。术后肛管静息压升高与自制恢复有关。

　　3、肛门外括约肌等盆底横纹肌功能障碍：由脱垂肠管机械性扩张及阴部神经伸展伤所致。Parks对一组直肠脱垂合并便失禁者在行肛后修补时进行活检，证实有肌肉变性，以外括约肌最重，耻骨直肠肌次之，肛提肌最轻。Kiff提出病程长者，其阴部神经伸展伤程度较病程短者重，表现为肛管最大收缩压下降。据Hiltumen报道，能控制排便者肛管最大收缩压为81 cmH2O±23cmH2O，部分失禁者为47 cmH2O±20cmH2O，完全失禁者为24 cmH2O±18cmH2O，后两者与对照组有显著差异，经腹固定术后无变化。

　　4、直肠贮存功能受损：直肠脱垂患者行盐水灌注试验时，灌注60ml即开始漏出，最大耐受容量为100ml，明显低于对照组。不能保留250ml的直肠气囊，而无失禁组和对照组常能保留400ml以上的直肠气囊，经腹固定术后上述改变无明显恢复。

　　5、结肠无力：Watts行结肠传输时间测定，对9例结肠无力者在行经腹固定术同时切除大部结肠，效果良好。

　　6、乙状结肠冗长：直肠脱垂合并乙状结肠冗长时，可引起肠腔内容物通过时间延长、脱水增加、干燥体积变小，尤其在直肠悬吊或固定术后更显冗长，易扭转成角影响通过，从而造成便秘。Watts认为，行直肠固定术时附加乙状结肠切除有助于术后排便习惯改善，防止骶前粘连不牢时的早期复发。

　　7、直肠感觉障碍：由于直肠感觉障碍，直肠内需要更多的粪便才有便意，故引起直肠性便秘。Devadher认为直肠感觉障碍是直肠脱垂的原因，也可由术中游离直肠伤及神经引起。

　　【分类】

　　1、根据脱垂程度分类：

　　①直肠内脱垂：在排便中近侧直肠壁全层或粘膜层折入远侧肠腔或肛管而不出肛门。

　　②直肠外脱垂：也叫脱肛，是指在排便中近侧直肠壁全层或粘膜层折入远侧，并脱出肛门外。

　　2、根据脱垂内容分类：

　　①直肠粘膜脱垂：脱出的部分仅为直肠粘膜。

　　②直肠完全性脱垂：脱出部分为直肠粘膜和部分肌层（非环形肌）。

　　③直肠套叠：脱出部分为直肠粘膜和环形肌层。