直肠前突是出口处梗阻型便秘的常见原因之一。多因产伤、会阴软组织松驰而使盆底直肠阴道膈薄弱，排便时直肠向阴道侧膨出引起直肠下段生理弧度的改变，造成排便障碍。南通市中医院肛肠科陆杰

　　直肠前突主要症状为便秘、排便困难、便后有残便感，结合指诊检查及排粪造影检查即可诊断。国内对本病的手术治疗方分为经直肠手术修补、经阴道手术修补、经会阴手术修补。

　　手术指征是：①有典型的临床表现；②排粪造影，有典型的X线表现；③长期保守治疗无效，直肠前突15～20mm；④结肠运输试验功能正常或轻度延长 ，⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。

　　手术治疗可分为经直肠手术修补、经阴道手术修补、经会阴手术修补。经会阴手术，因不经直肠和阴道，可降低术后感染率。但该术式不能切除直肠内的多余的黏膜以及治疗肛管和直肠病变。因此，临床上应根据患者的病情轻重及肛管直肠合并症的情况选择适宜的术式。

　　1、经直肠手术修补

　　1.1闭合式修补法

　　1.1.1SULIVAN法：Sultivan于1968年开展次手术。在前齿线上方约1cm处横行切开黏膜，锐性分离黏膜至距肛缘8-10cm处，再向两侧分离；止血后在直肠壁行横向折叠缝合，深达直肠肌层，切除多余黏膜后再行上下黏膜横向间断缝合，纵行折叠消除了阴道直肠隔薄弱区域。此法主要适用于前突较轻者。

　　1.1.2BLOCK法：根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道膈薄弱区的直肠粘膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm直向上纵行连续缝合粘膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘、缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成粘膜瓣。此法亦可用于合并直肠粘膜脱垂患者，浦东新区人民医院采用此法治疗该合并症患者10例，痊愈9例，好转1例，2年后复发1例。

　　1.1.3胶圈套扎法：套扎器（目前报道较多的是RPH）在齿线上2cm外松弛凹陷的直肠前壁薄弱区粘膜横行套扎3～5处，纵形套处3～4行，且向上逐渐减少套扎点，使套所部位呈高约7cm的等腰三角形。张前发治疗21例病人，1次套扎，症状消失12例，2次套扎症状消失5例，3次套扎症状消失4例。曹长龙用此治疗单纯直肠前突31例，治愈20例，好转4例，总有效率达93.5%。此法手术简单，可在门诊进行，但有一定复发率。

　　1.1.4闭式荷包缝合术：距前突发疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突粘膜上皮，然后将荷包圈内的粘膜及肌层包埋于阴道粘膜下，再在其上行2次“8”字缝合关闭及填补了空缺，加强了直肠前壁。孙昱等在该术后用1∶1消痔灵等硬化剂行结下注射，效果亦满意，治疗51例患者，近期有效率100%，治愈率80%，2例复发，均为疝环直径大于4cm者。

　　1.1.5经肛门直肠黏膜环形切除钉合术即PPH术，认为用吻合器经直肠入路手术、以松弛的直肠前壁为中心采用双荷包仅作直肠前壁的切除，并在吻合口上方的直肠黏膜下行适当高度的硬化剂注射，这种手术方法简单，操作易行，可作为临床广泛推广应用。

　　1.2开放式修补法

　　1.2.1SEHAPAYAN法：采取俯卧位，于齿线上方0.5cm处纵向切开粘膜及粘膜下层，长约7cm显露肌层。根据前突宽度游离切口两侧1～2cm粘膜瓣，左食指插入阴道内，向直肠方向顶起阴道后壁，用2-0号肠线间断缝合前突两侧提肛肌边缘正常组织4～5针，缝合发后，右食指于原薄弱区能触及一条垂直而坚硬的肌注。修剪粘膜瓣，铬制肠线间断缝合关闭粘膜切口。直肠内置凡士林纱条，自肛门引出。喻德洪[用此法治疗51病人，结果总有效率76.5%。我院张根福用该法治疗37例病人，总有效率为94.6%。罗奎在该术式基础上进行了改良，其在肛门后正中从齿线下向外切开皮肤约1.5cm，切断其下层的粘膜及内括约肌，深度约0.6cm，间断横行缝合皮肤及粘膜。暴露直肠前突，于其中心轴上各用一把组织钳夹住粘膜。其下用大血管钳钳夹，其上粘膜用2～0肠线从切口上端绕血管钳向外连续合粘膜及粘膜下层，至齿线上用一根肠线从右侧肛提肌缘进针，深达粘膜下肌层近折向上连续缝合至伤口上缘与原线头打结。缝毕在缝合两侧的粘膜下各注射1∶1消痔灵5ml，此法共治疗8例，全部痊愈。

　　1.2.2KHUBCHANDANI法：于齿线处作1.5～2cm横向切口，沿其两端向上作7cm长纵向切口，呈“V”形，分离形成一基底较宽的粘膜肌层瓣（瓣内含肌层组织），其上端必须超过直肠阴道膈的薄弱区，间断横向缝合松弛的直肠阴道膈3～4针，再纵向间断缝合2～3针，上下折叠直肠阴道膈，缩短直肠前壁并减低缝合粘膜肌层瓣的张力，修剪多余的粘膜，将粘膜瓣间断缝合于齿线，间断或连续缝合两则的切口，此手术方式缺点是术中出血较多，影响视野，优点是可同时治疗其它出口处便秘合并症。

　　1.2.3涤纶补片修补术：在直肠齿线上方直肠前壁正中，作一4～6cm纵切口，显露薄弱、缺损的直肠阴道膈，沿粘膜下层各两侧潜行分离约3cm，选用涤纶补片2cm×4cm附上，用涤纶线行平行褥式缝合，针距为0.5cm，两边分别缝至左右肛提肌边缘，上下缝在会阴中心腱上，先固定四角，再加强四边，再修剪直肠粘膜瓣，缝合粘膜切口。张鹏报道对18例直肠前突患者施行该手术，结果全部治愈，随方6～24个月，均未见复发

　　2、经阴道手术修补

　　2.1折叠缝合术：于阴道后壁作一纵形切口，切口不得短于囊袋直径，一般6～8cm，钝性健康粘膜至完全暴露前突囊袋颈口，用一号丝线上下折叠缝合，缝合深度包括约肌、直肠纵肌、部分环肌和提肛肌。最后用2-0肠线间断缝合粘膜，关闭创面。杨向东等采用此法治疗45例患者，有效率达96.49%。

　　2.2荷包缝合术：先从阴道后壁下中作长菱形切口，钝性健康粘膜至充分完全暴露囊袋颈口，切除粘膜瓣后暴露出椭圆形创面，用0号肠线沿阴道粘膜瓣下的肌层组织作一荷包缝合，再纵向间断缝合加固，关闭创面。俞全民采用该手术方法治疗18例，治愈11例，显效6例，无效1例。丁义江等用该法治疗直肠前突并发直肠粘膜脱垂病人36例，25例痊愈，9例显效，2例好转。术后30例随诊4～12个月，复发5例。

　　2.3三角形切开修补：自阴道外口皮缘处作3～4cm长横切口，后壁两侧呈等腰三角形，纵形切口长4～5cm，钝性分离有道后壁，形成一个上窄底宽的创面，后用0号肠线间断缝合总切口，底边切口上下间断缝合，以消失直肠前突向阴道的薄弱区。周德宽等用该术式治疗64例，随访2～24个月，治疗54例，显效8例，好转2例。

　　3、经会阴手术修补

　　3.1折叠缝合术：在肛门与阴道之间做一长4-5cm的弧形切口，纵向切开，向上分离至齿线水平上2-2.5cm，先将直肠阴道隔折叠缝合6-8针，间距0.5cm，再将阴道横隔和两侧的肛提肌边缘间断缝合，直至直肠指诊前壁薄弱区消失为止。李云缝用该术治疗24例病人，全部治愈。

　　
3.2硬化塑性术：先从患者自身臀部手术摘取适量皮下脂肪组织；再于会阴部（肛门与外阴之间皮肤）作一长约1cm长的横切口，由肛管直肠环的前方分离至Denon-Viller筋膜的直肠面的间隙，止血后将适量的自身皮下脂肪组织植入创腔内，使直肠前突的向前的凹陷被填平，缝合伤口结束手术。术后第8天拆线，并经直肠前突凹陷部位的黏膜用5号长针头注入适量95%酒精于该部位的黏膜固有层、黏膜下层和植入的组织中。冯群虎等采用此法治疗66例，并与硬化注射术作对照，结果治疗组治愈65例.