幻灯片1

　　阴道感染诊断和治疗

　　Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015江苏省中西医结合医院妇产科万贵平

　　Centers for Disease Control and Prevention

　　江苏省中西医结合医院 妇产科

　　万贵平

　　幻灯片2

　　阴道感染

　　l 细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV ）

　　l 滴虫病（trichomoniasis） 

　　l 外阴阴道念珠菌病（vulvovaginalCandidiasis，VVC） 

　　幻灯片3

　　1.细菌性阴道病（BV）

　　l BV是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎性表现的临床综合征。

　　l 合并BV妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和BV复发风险增加，其感染其他性传播疾病（STD）如人免疫缺陷病毒（HIV）、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-2）等风险增大。

　　l BV也增加男性伴感染HIV的风险。

　　l 治疗男性伴并无益于预防BV复发。 

　　幻灯片4

　　1. BV―诊断

　　l 诊断标准：

　　l （1）线索细胞阳性；

　　l （2）氨试验阳性；

　　l （3）阴道pH值大于4.5；

　　l （4）阴道均质稀薄的分泌物。 

　　l 4项临床特征中至少3项可诊断为BV。

　　幻灯片5

　　1. BV―诊断

　　l 细菌性阴道病 / 需氧菌阴道炎五项

　　l 过氧化氢浓度  是由阴道乳酸杆菌分泌的一种物质，其浓度的高低与乳酸菌数量呈正相关，对维持阴道内微环境，防止病原菌侵入、增殖发挥重要作用，而且不受宫颈黏液、药物不良因素的影响。

　　l 唾液酸苷酶  是由阴道内厌氧菌分泌产生，对厌氧性病原菌具有较高的敏感性和特异性，可反映致病菌的寄居和繁殖情况。

　　l 白细胞酯酶  是反映阴道宿主细胞的主要标志酶，主要存在于粒细胞的胞质中，直接反映阴道内炎症侵入、感染和阴道黏膜损伤程度，当阴道发生炎症时，病原菌的趋化作用在病灶部位聚集，释放大量白细胞酯酶。

　　幻灯片6

　　1. BV―诊断

　　l β-葡萄糖醛酸苷酶  Ｂ族链球菌和大肠埃希菌代谢可产生β-葡萄糖醛酸酶，主要有助于了解有无需氧菌（AV）的感染。

　　l 凝固酶  主要了解有无AV感染，如果阳性，说明主要是致病性金黄色葡萄球菌，及条件致病菌（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等）。

　　幻灯片7

　　1. BV―治疗

　　对于有症状的BV患者均需治疗。

　　非孕期治疗的意义：

　　（1）减轻阴道感染症状和体征；

　　（2）减少流产或子宫切除术感染并发症风险。

　　（3）其他潜在益处包括减少其他感染如HIV感染和其他STD风险。

　　妊娠期治疗的意义：

　　（1）缓解阴道感染症状和体征；

　　（2）改善不良妊娠结局 （尚不确定）。

　　幻灯片8

　　1. BV―治疗

　　非孕期：

　　推荐方案

　　甲硝唑500mg 口服 bid×7d 

　　0.75%甲硝唑膏（5g） 阴道上药 qd ×5d 

　　2%氯洁霉素膏（5g） 阴道上药 qn×7d 

　　替代方案 

　　替硝唑2g 口服 qd×2d 

　　替硝唑1g 口服 qd×5d 

　　氯洁霉素300mg 口服bid×7d 

　　氯洁霉素栓100g 口服qd×3d 

　　l 随访：症状消除后无需常规随访，复发时随诊。 

　　l 性伴侣管理：不主张对性伴常规治疗。 

　　幻灯片9

　　1. BV―治疗

　　l 特殊考虑

　　l （1）过敏、不耐受或不良反应：

　　l 对甲硝唑、替硝唑过敏或不耐受者选择应用氯洁霉素膏治疗。

　　l 对口服甲硝唑不耐受者可选择应用局部甲硝唑治疗。

　　l 服用甲硝唑24h内和服用替硝唑72h内禁饮酒。  

　　幻灯片10

　　1. BV―治疗

　　l 特殊考虑

　　l （2）妊娠：

　　l 对所有有症状孕妇进行治疗。

　　l 克林霉素用于孕妇是安全的。

　　l 甲硝唑可透过胎盘，但没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。

　　l 替硝唑为妊娠C类药物，不适用于孕妇。

　　l （3）哺乳：

　　l 甲硝唑可通过乳汁分泌，口服2g甲硝唑者推荐推迟哺乳12～24h，小于此剂量可以哺乳。

　　幻灯片11

　　1. BV―治疗

　　l 特殊考虑

　　l （4）HIV感染：

　　l HIV患者BV发病率高。

　　l HIV患者的BV治疗同非HIV患者。

　　幻灯片12

　　2. 滴虫病 

　　l 由阴道毛滴虫感染引起。

　　l 阴道滴虫（TV）是最常见的非病毒性性传播感染。

　　l 70%～85%患者无症状，感染可持续数月到数年。

　　幻灯片13

　　2. 滴虫病―诊断 

　　l 悬液法：显微镜检查阴道分泌物悬液中可找到阴道毛滴虫，灵敏度为51%～65%。 

　　l APTIMA阴道毛滴虫检测系统：可用于检测阴道、宫颈、尿液标本，灵敏度为95.3%～100.0%，特异度为95.2%～100.0%。 

　　l 悬液法结果阴性而临床可疑时可进一步做滴虫培养。 

　　l 对感染高风险（如有新性伴或多性伴、有STD史、性交易、注射毒品）女性进行滴虫病筛查。

　　幻灯片14

　　2. 滴虫病―治疗 

　　推荐方案

　　甲硝唑2g 口服 共1次。

　　替硝唑2g 口服 共1次。

　　替代方案

　　甲硝唑500mg 口服 bid×7d。 

　　l 随访：建议初次治疗后3个月内复查。没有足够证据支持需要对男性复查。

　　l 性伴侣管理：对性伴治疗可增加治愈率。

　　l 治疗期间避免无保护性生活。 

　　幻灯片15

　　2. 滴虫病―治疗 

　　l 持续性或复发性：

　　l 大多因性伴未治疗致再次感染或因出现耐药导致治疗失败。

　　l 如果不是再次感染，不推荐应用单剂量疗法治疗复发性TV。

　　l 如果甲硝唑2g治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑500mg bid×7d。如果再次失败可以口服甲硝唑或替硝唑2g qd×7d。如果数周的一周疗法仍然失败，并除外再次感染或依从性差者，建议进行甲硝唑及替硝唑药敏试验，考虑替硝唑2～3g qd×14d，结合阴道内应用替硝唑。

　　l 不推荐应用以下局部药物：碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龙胆紫、壬苯醇醚-9和高锰酸钾。没有局部灭菌剂对滴虫有用。

　　幻灯片16

　　2. 滴虫病―治疗 

　　l 特殊考虑：

　　l （1）过敏、不耐受或不良反应：

　　l 对甲硝唑有IgE介导的变态反应可使用甲硝唑脱敏法治疗，需就诊于专家。

　　l （2） HIV感染：

　　l 对HIV患者常规筛查和积极治疗TV。

　　l 对HIV感染合并阴道滴虫病妇女，口服甲硝唑7d疗法的疗效优于口服甲硝唑2g单剂量疗法。

　　l 首次就诊筛查后每年至少需筛查一次。

　　l 建议初次治疗后3个月内进行复查TV。

　　幻灯片17

　　2. 滴虫病―治疗 

　　l 特殊考虑：

　　l （3）妊娠：

　　l 使用甲硝唑与不良妊娠结局没有相关性。

　　l 治疗TV可缓解症状，减少传播，或能预防新生儿呼吸道和生殖道感染。

　　l 有症状孕妇不管妊娠什么阶段都需要检查和治疗 

　　l 替硝唑在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。 

　　l （4）哺乳：

　　l 口服2g甲硝唑者推荐推迟哺乳12～24h，小于此剂量可以哺乳。

　　l 口服2g替硝唑时应推迟哺乳12～24h。

　　幻灯片18

　　3.外阴阴道念珠菌病（VVC） 

　　l VVC：是念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所致的炎性过程。

　　l 单纯型VVC：正常非孕宿主发生的散发和由白色念珠菌所致的轻、中度VVC。

　　l 复杂型VVC：复发性VVC、重度VVC、非白色念珠菌所致的VVC或异常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者。 

　　幻灯片19

　　3. VVC―诊断

　　l 主要临床特征：瘙痒、排尿困难、充血水肿、皲裂和凝乳状白带。

　　l 附加以下之一可诊断VVC：

　　l （1）10%氢氧化钾湿片或涂片镜检见到酵母假菌丝；

　　l （2）培养或其他实验证明存在酵母。 

　　幻灯片20

　　3. VVC―诊断

　　l 有VVC症状体征者：都可使用10%氢氧化钾湿片镜检。阳性者要治疗，阴性有症状者，考虑阴道念珠菌培养。

　　l 无VVC症状体征者：念珠菌培养阳性并不是治疗的指征。

　　l 有VVC体征，但是湿片阴性，又不能做培养的患者，考虑经验性治疗。

　　幻灯片21

　　3. VVC―治疗

　　（1）

　　单纯型VVC

　　推荐治疗方案 

　　非处方类

　　阴道用药

　　1%克霉唑霜5g qn 共7～14d。

　　2%克霉唑霜5g qn 共3d。 

　　2%咪康唑霜5g qn 共7d。 

　　4%咪康唑霜5g qn 共3d。 

　　咪康唑栓100mg qn 共7d。 

　　咪康唑栓200mg qn 共3d。 

　　咪康唑栓1200mg 单次。 

　　6.5%噻康唑膏5g 单次。 

　　处方类

　　阴道用药

　　2%布康唑膏5g 单次。

　　0.4%特康唑5g qn 共7d。 

　　0.8%特康唑5g qn 共3d。 

　　特康唑栓80mg qn 共3d。 

　　口服药

　　氟康唑 150mg 单次顿服 

　　幻灯片22

　　3. VVC―治疗

　　l （1）单纯型VVC

　　l 随访：初次治疗后症状持续或治疗后再次出现症状需随访。

　　l 性伴侣管理： 不推荐常规治疗性伴，但对反复发病者和性伴出现龟头炎可予治疗。治疗选用局部抗真菌药。

　　幻灯片23

　　3. VVC―治疗

　　l （2）复杂型VVC

　　l ＊复发性VVC

　　l 强化治疗：7～14d局部治疗或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/72h，共3次（第1、4、7日）。

　　l     持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。

　　l 巩固治疗：氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，6个月。

　　l     如果氟康唑方案不可行，可考虑局部药物巩固治疗。 

　　幻灯片24

　　3. VVC―治疗

　　l （2）复杂型VVC

　　l ＊重度VVC

　　l 局部用药7～14d；

　　l 或口服氟康唑150mg两次（两次给药间隔72h）。

　　幻灯片25

　　3. VVC―治疗

　　l （2）复杂型VVC

　　l ＊非白色念珠菌VVC

　　l 应排除其他可能引起阴道症状的病因。

　　l 最佳治疗方案仍然未知。

　　l 可选择非氟康唑类抗真菌药物口服或局部长疗程（7～14d）治疗作为一线治疗。

　　l 如果复发，选择阴道硼酸胶囊600mg，每疗程常为两周，真菌根除率约70%。

　　幻灯片26

　　3. VVC―治疗

　　l （2）复杂型VVC

　　l ＊免疫受损患者

　　l 糖尿病、应用皮质类固醇激素治疗等基础虚弱的患者对短疗程方案治疗反应差。

　　l 尽量改善免疫受损状况，且需延长治疗疗程（达7～14d）。 

　　幻灯片27

　　3. VVC―治疗

　　（2）复杂型VVC

　　＊性伴侣管理

　　尚无证据支持对复杂型VVC患者性伴常规治疗。

　　幻灯片28

　　3. VVC―治疗

　　l 特殊考虑：

　　l （1）过敏、不耐受或不良反应：

　　l 外用药物通常无全身不良反应，可出现局部烧灼感和刺激反应。

　　l 口服药物偶引起头痛、恶心和腹痛，在少见情况下引起肝酶升高。

　　l （2）妊娠：只有局部唑类药物一周疗法推荐用于孕妇。

　　l （3）HIV感染：

　　l 复杂型VVC和非复杂型VVC治疗均同非HIV患者。

　　l 长期预防性使用氟康唑200mg/周进行治疗，减少念珠菌定植和缓解症状，但只适用于复杂性VVC。

　　l 治疗VVC对HIV获得和传播有无影响仍然未知。

　　幻灯片29

　　Thank you!