其他诊断方法

　　较于宫腔镜诊断子宫内膜息肉而言[70]子宫输卵管碘油造影具有较高的敏感性98％，但特异性低（34.6％）。电离辐射，含碘显影剂和该项检查导致患者的不适限制此项检查用于子宫内膜息肉的诊断。磁共振成像系统，子宫内膜息肉可以显示为宫腔内低信号强度影被高信号强度液所包绕，子宫内膜由T2加权磁共振成像显示。较于超声而言，其非常高的成本，有限的可用性及有限优势妨碍这个技术常规应用。与阴道超声相比，计算机断层扫描甚至对比度增强的CT,由于其53％低灵敏性，临床应用是有限的 [82]。台州市中心医院妇产科潘一红

　　子宫内膜息肉诊断指南

　　1.阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息，并应选择其中适合应用的（B级）。

　　2.彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力（B级）。

　　3.宫内对比超声的应用（有或无3D成像）提高了子宫内膜息肉的诊断能力（B级）。

　　4.盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断（B级）。

　　【治疗】

　　保守治疗

　　鉴于大多数息肉是不恶变的，一种方法就是不加干预的期待疗法。II类证据显示约25％息肉可自发消退，并且与长度大于10毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退[11,47,83]。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的[37]，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。

　　药物治疗

　　药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗[84]，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。

　　使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用[31]。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域[85]。

　　保守手术治疗

　　在一项II类研究中，据报道称盲目扩张和刮宫可以去除子宫内膜息肉为4/51（8％），而息肉钳去除率提高到21/51（41％）。II-2和II-3类的研究表明，通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于50％，并且在许多情况下去除是不完全的[74,75,86-88]。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。当子宫内膜息肉确诊或被怀疑时，且宫腔镜不可行，病人应转换给予适当的治疗方法。

　　宫腔镜电切术

　　宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。宫腔镜去除息肉的方法各式各样；但是，这些方法却没有基于疗效或成本的比较研究，方法的选择与临床医生的培训和熟练度有关。

　　宫腔镜息肉电切术是常用且成本相对较低的。据报道称，与息肉钳利用视觉清除息肉相比，其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率[89]。其他设备包括双极系统[90,91]和宫腔镜粉碎器[92,93]，基于这些技术可用性、一次性使用成本和专用设备，其可利用性是有限的。

　　很少前瞻性研究评估息肉切除术对于症状改善的疗效。关于这一问题I类研究表明，患有子宫内膜息肉的150名妇女接受宫腔镜切除术并观察6个月。尽管息肉切除后症状显著改善[83]，如月经间期出血，但各组间月经失血量没有明显差异。

　　由于息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低[94]。I类研究报告指出宫腔镜下息肉切除后宫腔无粘连[95] 。

　　根治性手术治疗方式

　　子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性； 

　　但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。只有与病人讨论该手术意义并且明确风险后，恰当地应用该项手术。对于保守和根治性治疗方法没有可比较的数据。

　　临床预后

　　绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，因为证据表明75％~100％病例通过宫腔镜息肉切除术改善子宫异常出血的症状[83,96,97]。因为绝经后出血妇女有着高危癌前病变和恶变的可能，因此尤其重要的是要排除组织学诊断[39,42-44]。

　　在II-3类的研究中，宫腔镜息肉切除术后在长达9年的随访中，病理证实息肉的复发率介于2.5％~3.7％[89,98]。复发率的研究需要进一步建立在长期的、高质量的研究基础上。

　　息肉切除后可以有效提高低生育力妇女的生育能力，据报道称妊娠率可以在43％~80％之间变化[89,99,100]。据报道自然怀孕率增加，也与辅助生殖技术的协助有关。I类研究表明宫腔内人工授精前切除息肉可以显著提高再次妊娠成功几率（RR2.1，95％CI1.5-2.9，P 

　　<0.001），并且65％切除息肉妇女在辅助生殖技术协助前可以自然受孕[34] 。

　　子宫内膜息肉治疗指南

　　1.特别是对于小的、无症状的息肉，保守治疗是合理的（A级）。

　　2.目前不推荐药物治疗息肉（B级）。

　　3.宫腔镜息肉切除术仍然是治疗黄金标准（B级）。

　　4.不同的宫腔镜息肉切除术临床预后没有显著差异（C级）。

　　5.绝经后有症状妇女应切除息肉并进行组织学评估（B级）。

　　6.宫腔镜切除术好于子宫切除术，基于其微创性，低成本及相对低手术风险（C级）。

　　对于患有息肉的不孕妇女，手术切除息肉有助于自然受孕或辅以辅助生殖技术更大的成功机会（A级）。

　　【对深入研究的建议】

　　鉴于子宫内膜息肉发生的常见病理项目领域缺乏高质量的数据。提出深入研究的以下建议：

　　1.妇女子宫异常出血的随机临床试验，以评估息肉切除术的临床预后。

　　2.不同方法的宫腔镜息肉切除术成本比较，包括住院部和门诊。

　　3.对于息肉妇女药物治疗的随机研究（包括左炔诺孕酮宫内缓释系统）。

　　4.包括有或没有临床症状的绝经后妇女，及评估子宫内膜息肉恶变风险的前瞻性多中心研究。

　　宫腔镜息肉切除后长期随访前瞻性研究以评估子宫内膜息肉复发率的情况。