孙勇   舒涛   廖崇先   强海峰  陈江华  苏茂龙

　　（厦门大学附属中山医院  厦门心脏中心心血管外科 361004）

　　微创是当前外科的发展趋势，2005年3月至2006年3月，我们使用微创封堵术对14例小儿房间隔缺损（ASD）患者进行治疗，取得良好效果。厦门市心血管病医院心血管外科孙勇

　　本组14例中男5例，女9例；年龄7月～14岁，平均（6.56±4.77）岁,其中小于2岁者4例；体重7～34Kg，平均（20.71±10.16）Kg。ASD直径8～25mm。所有患者术前均经心电图、胸片及心脏彩超确诊。

　　手术全部在全麻、气管插管下进行，使用GE Vivid3彩色多普勒超声诊断仪，封堵器全部采用上海形状记忆合金材料有限公司生产的ASD封堵器（国食药监准字 2005第3460326号）。患儿取右侧抬高300体位，先经胸壁超声（TTE）多切面观察ASD大小及与周围结构的情况，依据超声结果选择合适大小的封堵器。然后在右胸第四肋间胸骨旁做2～3cm切口进胸，心包切开并悬吊，暴露右心房，静脉注射肝素1mg/kg，用食指探准ASD中心正对右房外侧壁的位置，并在此位置做双重荷包，超声引导下将已置入封堵器的输送鞘管通过荷包内切口过ASD进行封堵。反复推拉封堵器无移位，超声鉴定房水平无残余分流，各重要结构功能完好后释放封堵器。术后无需置胸腔闭式引流，使用阿司匹林3mg/Kg抗凝6个月。

　　全组无死亡。有1例9月大男性患儿封堵器释放后即刻发生脱落，立即中转体外循环手术。术中发现房间隔组织薄且柔软，环ASD下缘房间隔组织仅2mm，封堵器夹住ASD短缘不紧导致释放后脱落至右房。余13例封堵成功，使用封堵器直径12mm～30mm。有2例因首次放置后有残余分流和影响二尖瓣关闭，回收后换伞重新放置成功。成功13例均术后3小时内拔除气管插管，术中、术后均未输血，平均术后住院日3.2天。术后随访6～12个月，无房室传导阻滞发生，复查彩超无残余分流，无心包填塞，封堵器位置良好。

　　房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，传统的外科治疗方法是在体外循环下进行修补。但体外循环毕竟是一种非生理方式，体外循环导致的补体激活；凝血、纤溶和血小板系统的激活；细胞因子的释放以及中性粒细胞的激活及释放代谢产物等病理生理变化与术后多器官衰竭的发生有密切关系[1]。近年，经内科导管介入封堵治疗房间隔缺损愈来愈多。一部分术前反复肺部感染，需要尽早治疗的小儿房间隔缺损患者，由于血管条件的限制，又不能同期行导管介入治疗，微创封堵术为我们治疗这类患者提供了一个治疗的新途径。与传统的传统外科手术相比它无需体外循环，操作简单，创伤轻，痛苦小，切口美观，恢复快，住院时间短。与导管介入封堵相比，它无X线辐射及造影剂的使用，直接面对ASD，手术路径更短，操作更简便，应用的范围更广。且封堵器的释放和回收易于控制，封堵器的大小及位置放置也更加合适。由于操作是在手术室中全麻下开展，一旦发生任何意外和并发症，可以迅速及时地改为常规手术，因此更加安全和可靠[2-3]。

　　经食道超声（TEE）是筛选和监测ASD封堵的首选方法，但对于小儿及胸壁条件较好的中、小ASD成人患者，TTE监测也可获得满意效果。使用TTE一定要多切面扫查ASD各缘[6]。本组失败1例是由于早期缺乏经验，对ASD各缘长短及软硬观察不足，筛选患者错误所致。为防止封堵器释放后脱落而不能收回，后期我们常规在封堵器右房伞叶上悬吊1根2-0 Prolene线，并引出输送鞘管外，释放封堵器后先观察其在自然状态下的闭合情况10分钟，满意后再剪断Prolene线，拔除输送鞘管。少数患者在封堵器释放后会发生心率变慢现象，我们在释放前常规使用一次激素，过后心率都能恢复至正常。我们认为：凡适合外科手术治疗的继发孔、中央型房缺，皆可使用微创封堵的方法。为确保封堵手术的成功， ASD一定要具有明确的外周边缘，至少大于4mm，特别是朝向上、下腔静脉、右上肺静脉和二尖瓣一侧是否有边是关系到能否成功封堵的关键。残余边太短，封堵器安放不牢固，而且易阻挡上述结构的血流。封堵器的大小的选择要根据多切面扫查后ASD的最大伸展内径来计算，小儿我们通常加3～4mm，封堵器过小易脱落和残余瘘，过大会影响周围结构的血流，另外封堵器左房面伞的长度一定要小于房间隔长度，否则不宜行封堵术。