孙勇   舒涛   廖崇先  杨谦  单忠贵  邱风  强海峰  陈江华  苏茂龙

　　（厦门大学附属中山医院  厦门心脏中心心血管外科 361004）

　　随着临床外科治疗逐渐进入微创时代，各种新技术的应用方兴未艾。我科2005年3月至2006年3月，使用微创封堵术对42例房间隔缺损（ASD）患者进行治疗，取得良好效果，现报告如下：厦门市心血管病医院心血管外科孙勇

　　临床资料

　　本组42例中男15例，女27例；年龄9/12月～62岁，平均（19.61±15.51）岁；体重7～65Kg，平均（37.43±16.58）Kg。ASD直径8～41mm。所有患者术前均经心电图、胸片及心脏彩超确诊。

　　手术方法

　　手术全部在全麻、气管插管下进行，使用GE Vivid3彩色多普勒超声诊断仪，封堵器全部采用上海形状记忆合金公司生产的外科ASD封堵器。患者取右侧抬高300体位， 29例15岁以上患者经食道超声（TEE），13例15岁以下患儿经胸壁超声（TTE）观察心房两腔切面，心尖四腔及大血管短轴切面ASD情况，并测量缺损距上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、肺静脉开口、冠状窦口及二尖瓣环的距离，依据超声结果选择合适大小的封堵器。然后在右前胸第四肋间胸骨旁做2～3cm切口进胸，使用小而深的牵开器撑开切口，推开右肺，工字状切开心包并悬吊，暴露右心房，静脉注射肝素1mg/kg，用食指探准ASD中心正对右房外侧壁的位置，并在此位置做直径约1cm的双重荷包， 荷包中央切开右房，超声引导下将已置入封堵器的输送鞘管通过ASD进入左房，缓缓将封堵器的左房侧伞推出鞘管，伞叶自动打开，向外提拉鞘管，使伞叶紧贴ASD，接着将封堵器的右房侧伞推出，使其紧贴房间隔的右房面，反复推拉封堵器无移位，超声鉴定房水平无残余分流，各重要结构功能完好后释放封堵器。退出输送鞘管，结扎荷包，鱼精蛋白中和肝素，严密缝合胸壁切口，无需置胸腔闭式引流。术后使用阿司匹林3mg/Kg抗凝6个月。

　　结果

　　全组无死亡。42例中有2例封堵器释放后即刻发生脱落，立即中转体外循环手术。脱落两例均为早期开展手术病例，封堵器均脱落至右房。1例为28岁女性，术中证实为下腔型房缺，下腔缘无任何房间隔组织，另一例为9月大男性患儿，术中发现房间隔组织薄且柔软，环ASD下缘房间隔组织仅2mm。余40例封堵成功，使用封堵器直径12mm～44mm，其中大于30mm 者19例。有5例因首次放置不满意，回收后换伞重新放置成功，其中4例因房缺上下边短，放置后不牢固或有残余分流更换大号伞，1例因放置后过大影响二尖瓣关闭而更改小号伞。成功40例均术后3小时内拔除气管插管，术中、术后均未输血，平均术后住院日3.7天。术后随访1～12个月，无房室传导阻滞发生，复查彩超无残余分流，无心包填塞，封堵器位置良好。

　　讨论

　　微创封堵术治疗房间隔缺损是由导管介入封堵法移植而来的新技术[1]，与传统的传统外科手术相比具有无需体外循环，操作简单，创伤轻，痛苦小，切口美观，恢复快，住院时间短的优点。与导管介入封堵相比，无X线辐射及造影剂的使用，直接面对ASD，手术路径更短，操作更简便，应用的范围更广，且易于控制封堵器的释放和回收，封堵器的大小选择及位置放置也更为合适。由于操作在手术室中全麻下开展，一旦发生任何意外和并发症，可以迅速及时地改为常规手术，因此更加安全和可靠[2-3]。微创外科封堵术治疗房间隔缺损必将成为一种趋势。

　　通过42例封堵手术我们体会：具有丰富经验的超声医师术中配合对于封堵手术的成功至关重要。因其在帮助外科医师准确判断ASD的大小、类型、与周围结构的关系以及封堵器释放后的监测方面起着不可替代的作用。TEE仍然是筛选和监测ASD封堵的首选方法，对于小儿及胸壁条件较好的中、小ASD成人患者，TTE监测也可获得较满意效果。本组尽管未发生使用TTE封堵不成功而改作TEE者，但我们仍强调使用TTE一定要多切面扫查ASD各缘[4]，对个别ASD较大，边缘较短或肥胖患者，TTE难以判断伞叶是否夹住ASD短缘者需术中改做TEE检查。本组失败2例是由于早期缺乏经验，对ASD各缘长短及软硬观察不足，筛选患者错误所致。为防止封堵器释放后脱落而不能收回，后期我们常规在封堵器右房伞叶上悬吊1根2-0 Prolene线，并引出输送鞘管外，释放时先旋开固定螺丝，观察封堵器在释放后自然状态下的闭合情况10分钟，万一封堵器脱落，还可使用悬吊之Prolene线回收封堵器，确定封堵器释放满意后再剪断Prolene线，拔除输送鞘管。为确保封堵手术的成功，手术适应症的掌握尤为重要，我们认为：继发孔、中央型房缺；ASD具有明确的外周边缘，至少大于4mm，特别是朝向上、下腔静脉、右上肺静脉和二尖瓣一侧是否有边是关系到能否成功封堵的关键。残余边太短，封堵器安放不牢固，而且易阻挡上述结构的血流。封堵器的大小的选择要根据多切面扫查后ASD的最大伸展内径来计算，小儿我们通常加3～4mm，成人加4～6mm，封堵器过小易脱落和残余瘘，过大会影响周围结构的血流，另外封堵器左房面伞的长度一定要小于房间隔长度，否则不宜行封堵术。