-------再谈先心病手术切口的选择

　　“李医生，我们咨询了好多医生，说法也有点不一样，思来想去也不知道怎么办好了，您给拿个主意吧，我家孩子选什么切口好呢？”北京阜外医院小儿心脏外科李巅远

　　叮叮爸爸一脸焦急，满脸愁容地望着我，作为外科医生的我心里很清楚，凡是外科手术就离不开切口的问题，而先心病孩子的切口问题又是手术医生及患儿（者）及其家属更为关注的事情。我安慰叮叮爸爸说：“别着急，听我慢慢给你讲，我们一起面对。”

　　先天性心脏病一直是婴幼儿先天性疾病的重要组成部分，我国每年新生婴儿中约7‰~11‰ 患先天性心脏病，每年新出生先心病患儿在15万左右，目前国内约有700万先心病患者。近年来先心病已成为新生儿缺陷疾病的首位，并成为导致5岁以下儿童死亡的首要原因。

　　先天性心脏病又分为简单先心病（如：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和复杂先心病（如法洛四联症、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性大动脉转位、完全型心内膜垫缺损等）。对于多数复杂先心病，由于手术治疗效果有限，所以无论是医生还是患儿家属，考虑更多的往往是治疗的效果和孩子远期的预后，对于切口的美观和治疗方案的创伤大小可能就无从选择了，反倒是那些介于两者都可以选择的这部分家长会很纠结这个问题。

　　我之前也写过如何选择切口的文章，看来有部分家长还是不太了解和理解切口选择的标准，今天刚好叮叮爸爸来问我，借此机会再给各位患儿家长讲讲。

　　首先我要明确一个事情：不管什么样的切口，手术都是要在体外循环、心脏停跳状态下进行的操作，切口要能够完整显露心内畸形。

　　先心病手术切口我们通常分为三种：

　　一、正中手术切口：这是最经典传统的手术切口，经过了60余年的考验，证明安全，可靠，有效，远期疗效确实。

　　正中切口的优点：

　　1、适用范围最广：无论年龄大小、缺损位置、是否合并三尖瓣关闭不全等其他畸形，均可通过该术式处理；一旦发生手术意外，处理起来也最得心应手，能处理几乎所有的心脏外科方面的疾患。

　　2、手术远期效果最确切：该术式已有六十多年历史，术后远期大样本量循证医学证据完善，手术效果非常好，远期效果确切。

　　3、并发症发生率低：直视手术，能够准确避免损伤周围瓣膜和传导阻滞，发生三度房室传导阻滞及瓣膜关闭不全的几率较其他术式明显低。

　　       上图为正中切口

　　缺点如下：

　　1、最大的问题就是手术切口大，位于胸膛的正中，伤口愈合后会留有切口印记，以后只要外露胸部，或者行胸片检查，都会让旁人看出，有过先天性心脏病，做过大手术，如果患者是疤痕体质，切口上的疤痕就会像蜈蚣一样的突起，有碍观瞻，更是患儿（者）一种心理上的负担。所以这个缺点一直不太容易让患者接受，尤其是婴幼儿、女孩子的家属。

　　2、创伤最大，需正中纵行劈开胸骨，手术时间较长，恢复偏慢，一般5-7天出院，术后需要服用强心利尿药物1-3月，完全恢复需3个月-半年。

　　3、手术后，5岁以下可用专用的胸骨缝线固定胸骨，5岁以上均需要钢丝固定胸骨，伤口痊愈后，体内存在金属异物，会有不能做核磁检查或者胸片能明显看到钢丝等情况。

　　尽管有如此缺点，但这仍是医生的最爱，因为安全，并且如果发现其他意外情况医生可以很方便快捷的处理，所以如果是复杂性或比较特殊的先天性心脏病，千万请患者及其家属为了孩子的未来和生命安全首先考虑该切口，毕竟生命大于一切。

　　                 上图为正中切口 

　　二、胸骨下段正中小切口：这种术式是将胸骨中段向下切开，此小切口的优点是切口较小，相比经典传统的手术切口，从手术时间及胸骨的破坏程度均有明显改善，不需要损伤胸廓骨性结构，住院时间5-7天左右，完全恢复需3个月。位置较低，也能满足美观的要求，如果需要延长切口处理较复杂的情况也比较容易实现。  瘢痕较小，较美观，手术切口一般3-125px，较为隐蔽，切口容易用衬衫，项链遮挡，患儿家属满意度较高。

　　存在的问题有二，一个是大家还是认为切口不够小，另一个是对一些比较复杂的手术，如高位室缺仍然显露欠佳，或者体重较小的婴儿（小于7kg）切口在牵拉之下可能造成肋骨和胸骨之间的关节变形脱位，所以选择时应慎重。另外，当简单房缺室缺合并其他心内畸形，如房缺合并肺静脉异位引流，室缺合并动脉导管未闭及不同程度的肺动脉瓣狭窄或右室流出道狭窄，需要探查及更大范围的操作时，正中小切口无法充分显露病患部位，会给手术带来更大的风险，也给患者带来更多的风险，不宜采用此微创切口，但对于单纯性的房间隔缺损、室间隔缺损可以考虑该切口，所以针对具体情况还要咨询主刀大夫。

　　                   上图为胸骨下段小切口

　　三、右腋下小切口：上述治疗方式都有其不可避免的巨大缺点，因此，近十多年，外科医师一直寻找以外科手术为基础，改善切口入路，减小瘢痕，减少创伤的小切口微创手术，发展至今，目前右侧腋下小切口最为成熟和为广大患儿家属接受。

　　右腋下微创小切口，这是目前比较满意的一种切口方式，大家可能会问了，心脏是在左侧，为什么切口在右侧呢？给大家说明一下，虽然心脏总体上位于偏左的位置，但心脏手术需要体外循环，经主动脉和上下腔静脉插管，主动脉和上下腔静脉位于右侧的位置，所以选择右侧。

　　腋下侧切口的优点是切口隐蔽于腋下，穿衣服不用担心暴露切口，该切口的确隐蔽，美容；手术经肋间经胸，不损伤肋骨和胸骨，不易导致鸡胸；术后不需要钢丝固定，拍胸片或者过安检也不会暴露以往有先心病的病史；但缺点也显而易见：手术适应范围较小。我个人比较保守，一般用于房间隔缺损，室间隔缺损也只应用到膜部室间隔缺损和嵴下室间隔缺损。有的大夫应用到法乐氏四联症等领域，个人觉得比较危险，有点不合算。法洛四联症的根治需要切除右心室肥厚肌肉，加宽肺动脉，此侧切口无法充分显露肺动脉侧操作区域，手术效果大打折扣，难以保证远期效果，所以复杂先心病均不推荐右腋下微创切口。

　　另外，当简单房缺室缺合并其他心内畸形，如房缺合并肺静脉异位引流，室缺合并动脉导管未闭及不同程度的肺动脉瓣狭窄或右室流出道狭窄，需要探查及更大范围的操作时，也不宜采用此微创切口，所以说凡是复杂性先心病均不宜采取此切口。

　　如果病友考虑右腋下小切口，具体情况请征求主刀大夫的意见。这种切口的应用，对主刀大夫的要求比较高，要求经验丰富，一旦发生意外，能有能力去处理。此外，如果术中发生意外，或者发现病情较重，较术前判断出现偏差，有可能会更改成正中切口。如果有这样情况的发生，请家属务必理解，这是解救患者的必要手段。

　　                           上图为右腋下小切口

　　“李医生，真是谢谢您啊，听您这么一讲我全清楚了，叮叮一岁，他的情况是房缺和室缺并存，还有些肺动脉高压，这种比较复杂的情况，还是开胸比较好，一方面直视下手术区域暴露清楚，另一方面如果再发现别的异常情况可以很方便的处理掉，还能减少术后肺的并发症。”看着叮叮爸爸的愁容拨云见日，我欣慰地说：“对，是这样的。”

　　“李医生，那隔壁床的豆豆她的情况简单，是不是就可以做腋下小切口了？”

　　豆豆的情况是室间隔缺损（干下型），她这个情况虽然只是一种简单的畸形，但这种干下型室间隔缺损还是比较特殊的，不能做微创，因为下面是主动脉瓣，要是做了介入，封堵器会磨损主动脉瓣叶，一旦主动脉瓣叶损伤，就要行主动脉瓣置换术，后果很不好，所以最好的方式是开胸，这样做安全，不太容易伤及主动脉瓣叶。右腋下小切口手术很好，但不适合干下型室间隔缺损，位置太远和太深了，一旦有事不好处理。所以豆豆的情况最好还是开胸手术。

　　“哦，原来是这样啊，以前只知其一不知其二，这下就明白了，您讲的真好，太谢谢您了！

　　 患者朋友及家属大可放心，医生在做手术的时候一定是遵循一切有益于患者的原则，一切当以完美修复心内畸形为前提，安全和远期效果是最重要的，在满足这一前提下再兼顾美观，而不能把所谓的美容切口放在第一位，而降低了手术安全性和手术效果，医生会综合判断后选择最优的方案。只有严格把握各种手术切口的适应征，才能够兼顾手术安全、远期效果和美观三方面要求。我们会针对每一个患儿（者）的具体情况，制定个性化的手术方案，用最合适的切口完美矫治心内畸形。

　　对于简单先心病，近十年来又有多种新兴的微创的治疗方式如：经皮房间隔缺损封堵术和经胸小切口房间隔缺损封堵术等不断涌现。简单先心病治疗效果确切，绝大多数患儿治疗后可以和正常人有同等的生活质量，因此，创伤的大小、切口的选择、在体内有无异物残留等现在已成为简单先心病患儿家属主要关注的话题。

　　综上所述，不同治疗方案均有其固有的优缺点，家长应根据自己孩子的病情和自己对于各个方面的要求与手术医生充分沟通后综合考虑和选择。希望上述信息可以为您选择手术方案提供帮助。如果您对自己孩子的某些情况不好判断也可以来咨询我。

　　 祝患儿（者）早日康复！