产后大出血的全局观念

1：对下级医生培训，

2：对基层医生，基层医院（包括领导）的培训，

3：对临床医生、接生人员，预防保健医生的全面培训

4：全面培训包括技术，管理、流程处理、观念等等

5：还有对辖区内流动人口的主动产前监测、预警

6： 建立产科大量出血的本院处置程序：（对出血的最初反应，以及高危病人采取预防措施）宁津县人民医院神经内科杨春杰处理方案：

  A: 产科快反应小组，

  B: 产后（大）出血临床路径，

 C：妇、产科分开值班制度，

 D：各级医生职责，

 E：会诊制，

 F：定期+不定期培训制、讨论制度等

7：建立市、县级（大城市区级）的危重孕产妇多学科救治协作组织、管理机构

8：建立本院，本区，本市绿色救治通道（与第7点配合）

9：发展个人适用技术

10：本院、外院支援人员的通讯、交通途径要快速、畅通！

11：应强调麻醉、手术室人员对抢救的重要性

12：对整个孕期的监测，及时处理高危产妇

13：对整个产程的密切监测，-及时处理高危产妇

14：对不放心医生的额外关注（有点不好意思哦）：

15：也对老资格医生的的知识、技能、观念的更新

16：对产后大出血的原因、机制、治疗技术、预后做更进一步的研究

17：对输血新技术、急救输血新理念的探讨、应用

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是减少产后大出血及其严重并发症的（包括丢失生命――）有力措施和保障！！！

在产科大出血救治在中，预防性医疗措施很重要！

1：良好的输液通道：----当出血超过500ml或预计不能马上止血时，立即开通多路大流量通道（有条件时包括中心静脉-----不要等出了上千-----静脉都萎陷找不到了再去找，那是相当的困难了----------这个流程处理是几十年来许多血的教训得出的！

2：小医生剖宫产时处理不了立即停止操作------将子宫搬出腹外，橡胶带暂时扎子宫下端或直接压迫止血----并同时请上级医师到场处理-------不要等出了上千（有时不知不觉中很快的只要几分钟）再请援兵-----那时机体内许多东西都快耗竭了------来个神仙也困难！

3;上面提到的辛母佩要用得早，不要犹豫！

4：用血途径要通畅-----及时通知血库备血，拿血----血库人员在抢救时要及时增加，不要成为用血的瓶颈！

5：抢救不光是技术，更多的是管理，是流程！！

配备欣母沛这个药，600多元一只，虽贵点，但比起人命、比起输血便宜多了！！！

有关欣母沛这个药，我们的经验教训是-----宜早不宜迟====----应在患者全身及子宫尚未出现失代偿，最好是没变化前就应用，效果最佳！我们现在是如有前置胎盘，双胎等出血高危因素时取胎后即与催产素同用，不全统计，出血量及大出血率明显降低----传统的往往作为二线药等到500---1000ml了再取药应用，------子宫也如其它器官，等它衰竭了再救治，效果就差了，全身中的凝血因子也同理！

关于产科止血-----有很多技巧====很多管理措施，

国内外研究现状和发展趋势

目前产后出血国内外研究主要为：1、病因和病理、生理机制研究------4Ts:Tone--------子宫收缩乏力（70%）（子宫血流是孕足月CO 的 1/5、1000ML/min，产后收缩好：800ml/min下降）--主要在胎盘附着部位出血。Trauma------生殖道损伤，子宫内翻（出血至少1000ml）。Tissue-------胎盘滞留，胎盘植入（0.0001%-0.005%）91%产后出血，50%子宫切除；前置胎盘18%----2%切除子宫。子宫下段胎盘附着时收缩力进一步减弱（胎盘附着部位肌纤维目前研究少，目前各种非手术治疗主要是加强子宫收缩力，但事实是没有足够的肌肉组织根本不会起作用。）Thrombin----凝血功能障碍（1%）2、 建立产科大量出血的医院处置程序：（对出血的最初反应，高危病人采取预防措施）处理方案：

A: 产科快反应小组，

B: 临床路径，

C：分开值班制度，

D：职责， E：会诊制，

F：培训制等---------团队3、产后出血抢救设备箱。4、非宫缩乏力因数的治疗（收缩好但仍有持续出血应立即考虑胎盘残留、软产道损伤、凝血功能等（重点为处理胎盘植入的新方法）（保守治疗程序―尽量取出胎盘，-填塞25%或没出血时留原处-栓塞；甲氨蝶呤）。粘连、植入、穿透（绒毛），切子宫（最安全），5、宫缩乏力因数的治疗：按摩（1）:标准化药物治疗：判断（即往出血史）缩宫素（3min）10u/h--30min稳定有效快滴未稀―平滑肌松-BP降；麦角新碱宫肌a-adr,2-5分；卡波前列素；米索前列醇（人/E1）EP-2/EP-3-R，治疗用直肠800ug；地诺前列素0.5-1.0mg(F2a)宫肌注（不适低血容低压、心肺疾病）；其它：氨甲环酸、重组活性凝血因子7（非标准化助产/护理71%-英）（2）:宫腔填塞：（可结合B-L）囊内压。）A；〉子宫动脉SP，B：纱布动/静出血的血管或表面渗出，除外损伤、残留胎盘、血块/缩宫素/止血药，填塞试验（2003）-子宫切除前（剖探前），（3）：子宫内气囊填塞（30-500ml）：主要为乏力，前置胎盘，胎盘粘连（在胎盘剥离面，机体自然凝血机制作用前，形成暂时稳定的压迫止血；膨胀力促子宫收缩？）（乏力时随胎盘剥离，子宫动静脉断裂出血，机体不能依靠子宫肌肉收缩产生血管自扎、闭合血窦止血而是依靠血管自身痉挛、局部血栓形成止血）。（4）：栓塞：（髂内：前-臀下A（盆腔器官）/后-臀上A--（斜位）（5）：外科保守治疗：A：子宫背带缝合技术(B-Lynch缝合技术)1300例成功/17例失败 （91-98%） 24-48小时张力B：Hayman改良术C：Cho改良术

（6）：髂内动脉结扎术（7）：盆腔压迫填塞术（8）：围产期子宫切除术从上述研究现状看，产后出血治疗需要良好的团队和大型贵重设备，完善的制度，全面的个人技术，但各国，各医院，各人素质相差很大，一线剖宫产手术医师大都较年轻，而产后出血来势凶险，较难预料，因此今后除继续完善上述措施外，也应发展个人适用技术和器械！