中日友好医院核医学科马步成

　　甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）好发于生育年龄妇女。妊娠合并甲亢患者体内甲状腺激素增高，可增加神经、肌肉的兴奋性，使机体耗氧增多，同时去甲肾上腺素和血管紧张素亦增加，使体内血管痉挛，宫缩加强，易发生妊娠高血压、流产和早产等。另一方面，甲状腺激素分泌过多，会抑制垂体分泌促性腺激素．易发生胎盘功能低下，导致低体重儿、m内胎儿生长限制及死胎等不良结局。当甲亢病情较重累及心脏时，加上妊娠期血容量增多与并发妊娠高血压，则可能出现心衰与甲亢危象，直接威胁孕妇和胎儿的生命安全。

　　妊娠期间一旦明确甲亢诊断就应给予及时、充分的治疗。妊娠期间，如果甲亢未得到良好的控制，妊娠妇女发生妊娠并发症的危险性显著增加。反之，当妊娠期间甲亢得到充分控制时，母亲及其后代的预后较未控制者明显改善。

　　 妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同，包括Graves病、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤等，其中以Graves病最为常见，占85%。除上述甲亢病因之外，妊娠期间甲亢还包括：妊娠剧吐、葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌导致的一过性甲状腺功能亢进。这些患者均有血清绒毛膜促性腺激素（hCG）水平明显增高，导致血清甲状腺激素水平增加，血清促甲状腺激素（TSH）水平下降，临床上出现甲亢表现，统称为妊娠甲亢综合症（SGH）。大多数SGH患者会伴有剧烈恶心、呕吐等消化道症状。体检一般无甲状腺肿大，无Graves眼病等严重的甲状腺功能亢进体征。TSAb和其它甲状腺自身抗体阴性，但血hCG显著升高。SGH甲亢往往随血hCG的变化而消长，一般在妊娠14－18周，血清甲状腺激素可恢复正常。SGH治疗以支持疗法为主，不主张使用ATD治疗。

　　妊娠期间，由于正常妊娠妇女也可出现多汗、怕热、心跳加快，脾气急躁等类似甲状腺毒症的表现，因此，妊娠期间单纯依赖临床表现进行甲亢的诊断有一定的困难。妊娠期间，如果孕妇出现体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或静息时心率在100次/min以上应疑及甲亢；如血FT3、FT4升高，TSH低于0．1 mlU／L(正常值下限为0．5 mlU／L)，可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb 或TsAb阳性，可诊断为Graves病。

　　由于妊娠期妇女生理状态发生改变，妊娠期正常女性甲状腺功能试验的检测值与非孕时有所不同。整个妊娠期间妇女的TSH 值会比非孕时的TSH 值有所降低。这可能是由于高水平的hCG通过反馈机制引起甲状腺激素分泌增加所致。因此，建立妊娠期每3个月血清TSH的下限值是有指导意义的。正常参考值范围: ①妊娠初期低于2. 5 mU/L，范围在0. 1 ～2. 5 mU/L。②妊娠中期0. 2 ～ 3. 0 mU/L。③妊娠晚期0. 3 ～ 3. 0 mU/L。

　　孕前甲亢妇女能否怀孕，取决于甲亢的严重程度。ATA指南建议: 甲亢妇女应在妊娠前使甲状腺功能恢复正常。甲亢妇女能否妊娠主要取决于病情的的严重程度。轻度甲亢对妊娠无明显影响，而中、重度甲亢或症状未控制的患者妊娠后可能会影响妊娠结局。因此，建议甲亢妇女在妊娠前应先积极治疗。妊娠前甲亢患者进行治疗时，由于不必考虑对胎儿的影响，可根据病情需要选择药物、手术或放射性碘治疗。如患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，且实验室检查甲状腺功能稳定在正常范围，可停用或应用ATD的最小剂量怀孕。最小剂量维持甲状腺功能正常持续数周后，可以停药。但伴有高水平TRAb孕妇需维持治疗到妊娠32～36周，可避免甲亢复发。如果妊娠合并亚临床甲亢可以密切观察，暂时不予治疗。只有当症状加重或甲功检查甲亢加重时才开始治疗。严格的讲，确诊为甲亢者应以病情稳定1年后怀孕为佳，治疗期间应采取避孕措施。

　　抗甲状腺药物治疗仅适合病情轻的甲亢患者，对于中、重度甲亢或有甲亢复发患者，建议孕前选择碘-131治疗。因为碘-131治疗具有安全、无创、便捷、副作用少和治愈率高等优点，对生育和后代没有影响。尽管，部分患者可能出现甲状腺功能减退，但只要早期发现和补充甲状腺素，即可在治疗后半年正常怀孕。妊娠期和哺乳期妇女禁用I-131治疗甲亢。育龄妇女在行I-131治疗前一定确定未孕。治疗后的6个月内应当避免怀孕。

　　患者在妊娠期间发生甲亢，如果患者没有出现严重的甲亢并发症和妊娠并发症，仅仅是单纯的甲亢，可选择药物治疗，尽快把甲状腺功能恢复正常，可以考虑继续妊娠。相反，如果孕妇出现了严重的并发症，应该尽早终止妊娠，同时积极治疗甲亢。妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重，后5个月症状减轻，在分娩后的前3个月内再次加重。因而孕妇产后有甲亢复发倾向。

　　抗甲状腺药物(ATD)主要有丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。以往研究认为甲巯咪唑通过胎盘的量显著多于丙硫氧嘧啶，导致胎儿和新生儿发生甲状腺功能减退的危险性增加，另有研究发现妊娠早期服用甲巯咪唑可导致新生儿先天性畸形发生的危险性显著增加，而丙硫氧嘧啶尚无导致新生儿先天性畸形危险性增加的报道。因此提出妊娠期间最好选用丙硫氧嘧啶。但在2009年6月4日，美国食品药品监督管理局（FDA）向医护人员发布警讯， 告知成年人和儿科患者使用丙硫氧嘧啶存在严重肝损伤的风险，包括肝衰竭和死亡。因此，丙硫氧嘧啶可能更适用于Graves甲亢病患者在妊娠期前3个月的治疗，妊娠中后期优先选择甲巯咪唑治疗甲亢。PTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1（即PTU 100mg=MMI 7.5～10mg）。β受体阻断剂如普奈洛尔长期治疗可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、胎儿心动过缓和新生儿低血糖等并发症,故应慎用。

　　采用抗甲状腺药物治疗妊娠甲亢，一定要注意使用最小有效量，防止因过度治疗导致孕妇和胎儿甲减。一般情况下，PTU 用量为50 ～ 150 mg，2 ～ 3 次/d; MMI 用量为5 ～ 15 mg，1 次/d，从小剂量开始；二要注意监测甲状腺功能，每4周左右检测孕妇血清TSH和游离甲状腺素，使甲状腺功能维持在正常高限。目前认为使FT4维持于正常上界或轻度甲亢水平的ATD用量为合适剂量。FT4 改善一般需4周，TSH正常化需6～8周。由于TSH恢复正常的时间要落后于甲状腺激素，因此它不作为孕期调整用药的观察指标，但TSH水平正常时提示 ATD应减量或停药。另外，由于TSH受体抗体(TRAb)可以通过胎盘导致胎儿甲亢，并在产后可持续存在新生儿体内1个多月。如果有Graves甲亢病或既往有碘-131治疗和手术治疗Graves甲亢病史者，应当在妊娠20－24周测定血清TRAb。如果孕妇存在高水平TRAb，应监测胎儿和新生儿甲状腺功能；TRAb 消失则提示可以终止ATD 治疗，如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险。妊娠期间不主张合并使用L一T4，如果ATD 治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需耍大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4一6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产和早产。

　　妊娠期甲亢患者可能因感染、精神刺激和情绪波动等刺激，诱发甲亢危象。甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为10% ～ 20%，若抢救不及时病死率可升至75%。因此，一旦发生甲亢危象应立即抢救，待病情稳定后2 ～ 4 h终止妊娠，以剖宫产为宜。甲亢病情控制良好者，分娩时一般不会有太大风险。产程中应给予患者精神安慰，鼓励患者休息和进食，并严密观察产程进展，尽量缩短第二产程，避免加重心脏负担，必要时可手术助产。

　　哺乳期使用PTU300mg/d或MMI 20mg／d对胎儿甲状腺功能没有明显影响；母亲在哺乳期服用适量ATD是安全的，但是应当监测婴儿的甲状腺功能。建议母亲应该在哺乳完毕后服用ATD，间隔3～4 h再行下一次哺乳。尽管乳汁中丙硫氧嘧啶（PTU）排泄量远低于甲巯咪唑(MMI)，但因为使用丙硫氧嘧啶存在严重肝损伤的风险，ATA 指南建议哺乳期ATD应当首选甲巯咪唑(MMI)分次服用。

　　 可进一步浏览我的博客：http://blog.sina.com.cn/buchengma