妊娠高血压综合征 (妊娠期{血压疾病)

发布时间：2015-05-09 来源：中华康网

　　附:

　　妊娠期高血压疾病的诊断、评估和治疗SOGC指南

　　(2009年)

　　【病因】至今尚未阐明。

　　一、胎盘或滋养细胞缺血学说

　　1914年Young根据妊高征的临床病征提出了子宫缺血学说；后来在腹腔妊娠的孕妇亦发现妊高征，说明缺血不在子宫而在胎盘平面；进一步的临床观察发现，在没有胎盘形或的葡萄胎或侵蚀性葡萄胎孕妇更易罹患妊高征，揭示绒毛或滋养细胞缺血才是妊高征发病的重要原因。目前比较公认的看法是：正常妊娠时固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行浸润，逐渐取代其血管内皮，并使血管肌肉弹性层为纤维样物质所取代，使血管腔扩大呈喇叭状，子宫血流由非孕时50ml/分增加到晚期妊娠时500ml/分，这一过程称之为血管重铸，深度可达子宫肌层的内1/3。而妊高征时滋养细胞浸入深度仅达螺旋动脉的蜕膜段，少数血管甚至不发生血管重铸，致使胎盘或绒毛缺血。这一现象又称之为胎盘浅着床，早期滋养细胞缺氧可能是导致血管床发育受阻的主要原因。武汉大学中南医院妇产科李家福

　　二、血管内皮损伤学说

　　是对胎盘绒毛缺血学说的进一步解释，是妊高征发病的重要中间环节。目前研究表明，血管内皮损伤在早孕期就已存在，随着病理过程加剧，可表现为血管收缩因子（如内皮素、血栓素A2）增多，血管扩张因子（如一氧化氮、前列腺环素）下降；凝血因子（如Ⅷ因子、血栓素A2）增加，抗凝因子（如抗凝血酶Ⅲ、凝血酶调节素）减少，从而导致血压增高，血管内凝血。引起血管内皮细胞损伤的细胞毒性因子主要为氧自由基，脂质过氧化物酶等，它们产生又主要与胎盘滋养细胞缺血或滋养细胞氧化酶表达异常相关。

　　三、免疫学说

　　妊娠是一种成功的半同种移植现象，其成功有赖于母-胎间免疫平衡。妊高征的免疫发病机理在于母-胎免疫平衡失调，导致类似移植脏器排斥的免疫反应（如子宫螺旋小动脉急性粥样硬化和血管纤维素样坏死）。正常母-胎免疫平衡的关键在于TH1/TH2细胞之间的免疫平衡即TH1所介导的体液免疫反应和TH2所介导的细胞免疫反应的平衡。而妊高征患者则TH1/TH2比率上升，表现为肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素2（IL-2）等的升高。它们直接作为细胞毒性因子或介导细胞毒性因子的产生而导致血管内皮损伤。

　　四、基因疾病学说

　　妊高征存在家族遗传倾向，主要表现为母系遗传。其一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍，二级亲属仍高出2倍。

　　综上所述，可能的机理是，由于某些遗传因素导致母体对胎儿滋养膜抗原的低识别，造成防护性的免疫减弱和排斥反应的增强，使滋养细胞功能受损和胎盘的浅着床，从而引起胎盘缺血和代谢障碍，表现为胎盘源性细胞毒性因子增加，并进而造成血管内皮损伤，血管活性物质平衡失调，导致全身小动脉痉挛，最终发生妊高征。

　　目前妊高征发病机理研究的热点仍是妊高征与胎儿及其附属物――胎盘的关系；妊高征全身小动脉痉挛的原因。

　　【病理】全身小动脉痉挛，导致重要脏器供血不足，造成组织细胞缺血缺氧，并呈现相应脏器功能损害的临床表现。如全身小动脉痉挛，造成血管管腔狭窄，周围阻力增大；血管内皮受损，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。表现为血压升高，蛋白尿和水肿等。

　　【诊断要点】

　　一、病史

　　（一）孕前无高血压病，慢性肾小球肾炎等病史。

　　（二）有易患妊高征的高危因素如贫血、高龄、甲亢、多胎、羊水过多、精神过分紧张、肥胖等。

　　（三）家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有重度妊高征病史者。

　　（四）产前常规检查，发现血压升高、蛋白尿是在停经20周以后出现。

　　二、主要临床表现

　　（一）高血压：若初测血压有升高，需休息1小时再测。每间隔6小时测一次血压，发现有两次达到或超过140/90mmHg，即可作出诊断。注重现测血压与基础血压作比较，若增高超过30/15mmHg，亦应视为达到诊断标准，但第21版《威廉产科学》已废弃这一诊断标准。

　　（二）蛋白尿：应取中段尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量≥0.5g为异常。临床上常采用随意尿的蛋白定性检查来替代，晨尿可提高检查的敏感性。两者换算关系大概为蛋白定性检查（±）~（＋），定量检查一般不超过1g/24h尿，（+）~（++），≤3g/24h尿；（+++）~（++++），常为3.5~10g/24h尿，最高可达30g/24h尿。

　　（三）水肿：为妊高征的三大主征之一，但引起水肿的原因并不仅限于妊高征，且其水肿程度与妊高征病情轻重往往并不成比例。

　　（四）自觉症状：头痛、头昏是脑部小动脉痉挛，引起脑组织缺血、缺氧、水肿表现；胸闷、心慌是心肌缺血、缺氧表现；眼花、失明是眼底动脉供血不足表现；右上腹痛、呕吐是肝区血循环障碍表现。这些自觉症状的出现，表示病情发展已进入先兆子痫阶段，应及时处理。

　　（五）抽搐与昏迷：是本病发展到最严重阶段――子痫或妊高征脑病阶段，应特别注意发作时状态、频率、持续时间及间隔时间，抽搐过后的神志恢复状况等。

　　三、辅助检查

　　（一）基本辅助检查：

　　1．血常规。

　　2．尿常规。

　　3．肝肾功能检查，包括尿酸检查。

　　4．凝血功能检查，必要时行3P试验，FDP测定等。

　　5．血电解质钾、钠、氯、钙、镁检查。

　　6．心电图检查。

　　7．二氧化碳结合力检查。

　　（二）疑及HELLP综合征时，应加做乳酸脱氢酶（LDH）检查，外周血涂片寻找异形红细胞检查。

　　（三）眼底检查：了解视网膜小动脉痉挛情况以反映体内主要器官的动脉痉挛情况，在鉴别诊断上亦有重要意义，为中、重度妊高征的常规检查项目。

　　（四）胎儿监护：目的是了解胎儿生长，发现胎儿缺氧，防止胎死宫内。

　　1．胎心监护：一般从停经32~34周开始，正常时每周一次。

　　2．产科B超检查：既评估胎儿生长，亦了解胎盘分级，羊水多少等信息，必要时行胎儿生物物理评分检查。

　　3．其他：必要时行胎儿成熟度检查，脑血流图检查，肝脾B超检查等。

　　根据停经20周以后发病，具有典型的临床表现如高血压、蛋白尿、浮肿三大主征，诊断并不困难。

　　对于一部分未做早期产前检查或基础血压不清楚的孕妇，需与原发性高血压早期及隐匿性肾炎相鉴别（见表15-1）。

　　表15-1 妊高征与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎的鉴别诊断

　　项目

　　妊高征

　　妊娠合并原发性高血压

　　妊娠合并慢性肾炎

　　过去史

　　以往无高血压史

　　非孕时有高血压史

　　非孕时有急性肾炎史

　　现在史

　　一般在妊娠20周后发病，多为年龄较轻的第一胎

　　孕前或孕早期发病，多为年龄较大的初产妇

　　孕前或孕早期发病

　　体检化验

　　高血压

　　一般<200/120mmHg，往往伴有自觉症状

　　>200/120mmHg而无自觉症状

　　疾病早期可有或无高血压，晚期多有高血压水肿明显

　　水肿

　　常有不同程度水肿

　　常无水肿

　　水肿明显

　　眼底

　　小动脉痉挛，视网膜水肿

　　动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血

　　尿蛋白

　　量不定，一般无管型

　　一般无蛋白或管型

　　尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型

　　血

　　尿酸增高

　　无改变

　　血浆蛋白低，尿素氮增高，胆固醇增高

　　产后随访

　　逐渐恢复正常

　　减轻至孕前情况

　　子痫患者应与癫痫、脑出血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别，根据既往病史，体检检查及辅助检查等鉴别诊断并不困难。

　　完整的妊高征诊断应包括病情轻重、分类以及有无并发症等，以便制订正确的处理方针。在不远的将来，妊高征的分类还应与国际接轨。

　　【治疗要点】轻度妊高征的处理循证医学揭示：住院与在家休息比较，效果都一样；用不用降压药效果都一样，用不用硫酸镁效果都一样，即使使用硫酸镁，仍有发展成子痫可能。

　　中、重度妊高征的处理处理原则①镇静、解痉。②有指征的降压、扩容、利尿。③适时终止妊娠。④防治各种并发症。

　　一、镇静、解痉

　　㈠常用镇静剂有地西泮（安定）和冬眠合剂。

　　1．地西泮：一般口服剂量为5mg，每日3次，或10mg肌注。对重症患者采用10mg静脉注射。

　　2．冬眠合剂：其对神经系统有广泛抑制作用。常用冬眠合剂Ⅰ号即哌替啶100mg，氯丙嗪、异丙嗪各50mg加于10%葡萄糖液500ml静滴。紧急情况下，1/3量加于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量加入10%葡萄糖液250ml静滴。使用冬眠合剂后应注意：①神志恍惚，影响对患者神志的观察。②呼吸道分泌物增多，应注意防治肺部感染。③体位性低血压，防止摔跌和胎儿缺氧。因此冬眠合剂仅适用于病情危重或子痫患者。

　　㈡目前我国解痉治疗仍主要使用25%硫酸镁，其治疗目的主要是防治抽搐而不是降低或控制血压。

　　1．硫酸镁的应用指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度妊高征发展成子痫；③重度妊高征、先兆子痫临产时用，防止抽搐。

　　2．硫酸镁的使用方法

　　根据病情，选择下列任一方案：

　　⑴方案Ⅰ：25%硫酸镁15g溶于1000ml液体中静脉滴注，1.0～2.0g/h（根据体重及用药反应调整用量），停止滴注6h后，肌注25%硫酸镁5g。

　　⑵方案Ⅱ：25%硫酸镁5g肌注+方案Ⅰ。

　　⑶方案Ⅲ：25%硫酸镁2.5～5.0g缓慢静推+方案Ⅰ。

　　⑷方案Ⅳ：25%硫酸镁2.5～5.0g缓慢静推+5g肌注+方案Ⅰ。

　　方案Ⅰ、Ⅱ适用于中度妊高征，镁总量是20～25g/d；方案Ⅲ、Ⅳ适用于重度妊高征，24h镁的总量是25～30g。用药前及用药过程中定时监测：①膝反射存在。②呼吸≥16次/分。③尿量≥25ml/h。④备钙。有条件的医院应做血镁浓度监测，若高于3mmol/L，即可发生中毒症状（见表15-2）。

　　表15-2 硫酸镁的毒副作用

　　孕妇

　　胎儿