病毒性心肌炎是感染嗜心性病毒引起的心肌局限或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症，是心血管内科的常见病，是导致青少年猝死的主要因素之一，是继冠心病之后常见的心脏病病种之一。进入21世纪其发病有进一步升高的趋势，病毒性心肌炎的防治，尤其是青少年病毒性心肌炎的防治变的尤为重要。由于本病为病毒性疾病，西医尚无特效治疗方法，而中医药对本病的治疗显示出较大的优势。河南省中医院心血管内科王振涛

　　1.病毒性心肌炎的病变特点

　　（1）起病(初期):“邪之所凑，其气必虚”，禀赋不足，调摄失宜等导致正气亏损于内，适逢邪气侵袭于外，卫外失固，而发本病。风温之邪常从口鼻及卫表而入，侵袭肺卫，出现发热恶风，咽痛鼻干，咳嗽等症状；此阶段病机以邪气实为主，病邪位置表浅，尚未传人心经，故无心悸，心前区刺痛等表现，因而常被忽视而延误治疗。

　　（2）传经(中期):疾病初期若未及时治疗或治疗不当，正气未能驱邪外出，则会出现“逆传心包”。当正气亏虚不能抵御热毒邪气，热毒邪气邪气则循经传而入心。邪毒先伤“心用”，后伤“心体”， 心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而形成瘀血，热毒之邪最易伤阴，而现心阴不足之象，心阴不足，脉道滞涩亦可形成瘀血。常见心悸、咽痛(干)、胸痛(闷)、烦热、气促、乏力，舌质暗红等症。此阶段病机以正邪相持，虚实夹杂为主。

　　（3）转归(后期)疾病日久，正气益亏，邪气深伏，病机以正气虚损为主，正虚邪恋，出现动则心慌气促，或疾病稍愈，每逢外感，则邪气来复，“内舍于心”，病情反复发作，缠绵难愈。

　　2.病毒性心肌炎的病机变化

　　病毒性心肌炎属中医学“心悸”、“胸痹”范畴。根据《内经》：“邪之所凑，其气必虚”及叶天士《温热论》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的理论，本病的产生系人体正气亏虚或外邪热毒侵袭伤正，内舍于心或经卫气营血之传变逆传心包，耗气伤阴，久则形成瘀血、痰饮等病理产物。目前为止，多数医家认为本病的病机关键是“虚”、“毒”、“瘀”,三者贯穿本病始终，“虚”即心之气血阴阳不足，验之临床，以气阴两虚最为常见,其次为阳虚，“毒”即邪毒，“瘀”两方面因素或含义，即血瘀及痰凝。

　　2.1邪毒侵心

　　病毒性心肌炎之所以发生，关键在于邪毒内侵。其急性期多风热毒邪外袭，侵袭肺卫，不得宣散，由表入里，致肺经郁热。由于心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，故肺经郁热，浸淫及心，邪热毒邪消灼心阴，耗伤心气。证见肺卫外感证并心悸，胸闷，气短，动则加剧，全身乏力，汗出等。此即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论。病理过程中，心气不足，血行瘀滞，阻于脉络，水津失布，则痰饮内生；痰饮停滞，久则化瘀，瘀血痰饮互相影响，二者既是病理产物，又是病情转化的重要因素。

　　2.2正气虚弱

　　除了外邪，不少医家认为正气虚弱是本病发生重要的甚至是主要的方面。正气虚弱或由禀赋不足，或因素体正气不足所致。气虚使脉动无力，血虚使心失所养，阴阳气血亏虚，外感之邪乘虚而人，内舍于心，客于血脉，使心脉不畅而引起心悸、怔忡、惊恐不安、不能自主等症。

　　2.3 邪犯胃肠［1］

　　进食生冷不洁之物，湿热之邪内犯胃肠，引起脾胃运化失司、阳明传导失职。湿热温毒之邪亦可沿脾经之支脉，从胃人膈注人心中，使心脏体用俱损而发为心瘅 [2]。

　　2.4手术创伤［3］

　　温毒之邪从破损处直人血络，循经逆传于心，损心膜、伤心肌，耗竭心气，致心主不明，心动失常，或气虚血瘀，心络不畅，心肌与心膜失于荣养，而发为心瘅。

　　3．病毒性心肌炎的辨证论治

　　根据病毒性心肌炎的临床表现、病机特点、疾病进程等分为四型：①邪毒侵心型②痰瘀阻络型③气阴两虚，瘀热互结型④心阳虚衰型。并制定清热解毒、化痰活血、益气养阴法是本病基本的治疗法则，应贯穿于本病治疗之始终。但临证虽难，病机不变，“虚、毒、瘀”孰轻孰重，心中要明，不必拘泥分期分型。或清解为主，或化瘀为主，或扶正为主，或诸法合用以图见功。遣方用药，须灵活多变，应知常达变，灵活运用。

　　3.1清热解毒，宣肺解表法

　　病毒性心肌炎的急性期多因风热毒邪外袭，侵犯卫表，内犯于肺，使肌肤失司，宣肃失用，临床表现为胸闷气短、咳嗽、咽喉红肿疼痛、恶寒发热等。因心肺同居上焦，肺主气，心主血，生理上相互为用，病理上相互影响，故温热毒邪又必浸淫心脉则心失所主，耗伤心之气阴，临床表现为心悸、心慌、气短等，治以清热解毒，宣肺解表为主，少佐益气养阴之品，正如叶天士谓：“务在先安未受邪之地”。方用银翘散加减。方中金银花、连翘用量宜大，清热解毒；荆芥、薄荷发散表邪；牛蒡子、甘草、桔梗宣肺祛痰利咽；芦根热清热生津；黄芪、麦冬益气生津。加用莲子心、酸枣仁以清热宁心安神；咽痛或红肿较甚者，加山豆根、玄参、板蓝根清热解毒利咽；伴腹痛腹泻者，加葛根、黄连、黄芩以清热利湿；胸闷者，加瓜蒌、郁金以行气宽胸。本期治疗以祛邪为主，解毒祛邪一定要彻底，不应因肺卫表证的消除而过早弃用解毒之剂，务求彻底清除隐患，以免温热毒邪留恋心肺，使病情反复。

　　3.2通阳祛痰，行气活血法

　　病毒性心肌炎的中期由于素体痰盛、瘀滞或热毒、湿热之邪耗伤正气，损及脾胃，脾失健运，助湿生痰，或热毒侵心，阻弊心脉，灼津为痰,且伤及气阴，气不行血，营阴涩滞而成瘀血。临床表现主要有胸闷而痛，心悸不宁，喘息咳嗽，痰黏色白，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉濡。瓜蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减。方中瓜蒌、薤白、半夏化痰行气宽胸；丹参、赤芍、川芎、牛膝、活血通经，祛瘀止痛，牛膝兼引痰瘀下行；若咳痰色黄，舌苔黄腻者，加竹茹、胆南星、苦参以清热化痰；恶心呕吐者，加藿香、苏梗、佩兰以化湿和胃。应强调的是，在痰瘀症状不明显时亦不能忽视化痰活血的运用。临床上发现，在本病中期较早地使用活血化瘀常能增加治疗效果。对血瘀明显的患者亦是如此。总之，化痰活血法的正确运用对病毒性心肌炎患者症状的改善、病程之缩短及预后大有裨益。

　　3.3 益气养阴，兼清热毒法

　　本法常用于病毒性心肌炎的中后期。本证的发生是由于邪毒之势较重，气阴重耗，或失治、误治，耗气伤阴，气阴虚损而成。其临床表现为气短、乏力、心悸、胸闷、自汗或盗汗、少寐、咽干、口渴，舌淡红、苔少，脉细数等。心之气阴两伤，心失所养，故致气短、乏力、心悸、自汗或盗汗等。苔少、脉细数均示气阴已伤。本证的治法当以益气养阴为主酌加清热解毒药。养阴即是护心，多守一份营阴即是疾病向愈的保证。古人云:“炉烟已熄，灰中有火。”加用清热解毒药可防止旧病复发。选用生脉饮加减。西洋参、麦冬、五味子具有益气生津的功效；板蓝根清热毒；心悸不安者，加茯神、酸枣仁宁心安神；自汗盗汗加黄芪、浮小麦、麻黄根以益气敛阴止汗；便秘加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹子以滋阴润肠；口渴加芦根、天花粉以养阴生津。

　　3.4温补心阳，镇心安神法

　　病毒性心肌炎恢复期常见症为心阳亏虚证。因中期热毒炽盛，耗伤气阴，久则气虚及阳，终至心阳亏虚。其临床表现为面色白，心悸气短，汗出肢冷，神疲乏力，舌质淡，脉细无力或结代。宜温补心阳，安定心神。方选羚桂龙牡汤加减。方中桂枝甘温人心经，温通经脉助阳化气；白芍味甘性温人肝脾经，益阴敛营；二者相伍调气血、振奋心阳，祛伏邪，共为君药。黄芪味甘性微温，人脾肺经，补气升阳；当归味甘性温人心经，活血调经，根据久病人络的理论，酌加活血化瘀之品；西洋参甘寒人心经，补气养阴；三者补气和血、养阴共为臣药。龙骨甘平归心经，镇静安神；牡蛎咸涩微寒，归肝肾经，平肝潜阳；两药相伍重镇收涩，潜敛心神；羚羊角味成性寒，人心肝经，平肝熄风共为佐药。甘草益气，补中复脉，调和诸药，助桂枝益心阳为使药。诸药合用扶正而不留邪，祛邪而不伤正，阴阳相得，气血相济。共奏通心阳、益心气、养阴血、止动悸之效。

　　参考文献

　　［1、3］郑锐锋,李春生,王小沙.病毒性心肌炎病因病机的探讨[J].中国中医急症.2004.09.13(9).599.

　　［2]凌锡森,王行宽,陈大舜.中西医结合内科学［M］.北京:中国中医药出版社,2001.196～204.