摘要：目的：研究A型肉毒毒素（Botulinum toxin BTX―A）神经阻滞治疗脑性瘫痪。降低肌张力，改善畸型疗效与不良反应。方法：62例自愿用BTX―A治疗的脑瘫患儿，注射剂量1.5―4单位/公斤体重，治疗前后进行肌力、肌张力、Koman的医师评分法（Physician rating scaie PRS）及运动发育评价。结果：注射后分别于24小时――120小时药物起效，39例一周---- 一个月行走平稳。结论：BTX―A神经阻滞治疗降低肌张力、改善畸形迅速，效果满意，适合于痉挛型及手足徐动型脑瘫儿的治疗。沈阳市儿童医院脑瘫康复科曲凤媛

　　关键词：A型肉毒毒素   康复  脑性瘫痪

　　小儿脑性瘫痪（以下简称“脑瘫”）的康复治疗中最大的问题就是肌张力高的问题。60%---70%的患儿为肌张力增高的痉挛型脑瘫，由于肌痉挛造成各种继发畸形，导致康复训练不理想。因此，畸形的矫治是康复训练的主要问题。过去曾用外科矫形方法解决。90年代初期A型肉毒毒素（Botulinum toxin BTX）应用于临床缓解肌痉挛，改善畸形是一种有效的辅助治疗方法。我院三年来应用A型肉毒毒素做神经阻滞治疗取得了显著疗效，现报告如下：

　　一、一般资料

　　1.1研究对象

　　2001年6月--------2003年3月对来我院治疗的脑瘫患儿62例作为研究对象，其中，男55例，女7例，男女之比8.9：1。年龄在1-----12岁之间，2---5岁占74.19。见表1

　　表1                患儿一般情况

　　年  龄       男      %        女     %          合  计          %       

　　<   2岁      6     9.68        1     1.61          7             11.29

　　--- 4岁      13    20.97       4     6.45          17            27.42

　　--- 5岁      24    38.71       1     1.61          25            40.32

　　--- 7岁      9     14.52       1     1.61          10            16.13

　　>   7岁      3     4.84                            3             4.84

　　合  计       55    88.71       7      11.28        62             100

　　1. 2临床表现

　　全部病例均为脑瘫患儿。其中,痉挛型脑瘫59例，手足徐动型3例，主要表现为运动功能障碍；肌张力增高，腱反射亢进，踝阵挛4级；尖足，腿交叉；轻者走路不稳，重者不能独站，不能行走；内收肌角<50度，足背屈角>90度，部分患儿上肢功能差，拇指内收、握拳，精细动作不能完成。

　　二、方法

　　2.1应用药物

　　采用中国兰州生物制品研究所生产的“注射用A型肉毒毒素”（BTX）为治疗药物，计量50、100单位两个剂型，保存在―5----20度冰箱中。本品有剧毒，应由专人保管、使用。

　　2.2治疗剂量与阻滞部位

　　BTX注射的剂量每公斤体重1.5---2单位，痉挛较重者、畸形显著的3---4-单位。注射到肌腹部的神经肌肉接头部位，以达到神经阻滞的目的。每块靶肌上注射3---4位点。上肢：拇收肌、肱三头肌、肱二头肌、旋前圆肌、旋前方肌等；下肢：内收肌群、小腿三头肌等。

　　2.3 参考Koman的医师评分法（Physician rating scaie PRS）[1]，见表2

　　表2          PRS判断得分表

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　　肘  腕            得分       马蹄足           得分         交叉腿股角         得分

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　　畸形固定不变    0      畸形固定不变       0               <30                    0

　　畸形被动可变    1      畸形被动改善       1               <40                    1

　　畸形偶自正位    2      足跟偶着地          2               <60                    2

　　活动自如           3      足跟着地正常       3               >60                    3

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　　2.4 运动发育评价。

　　2.5注意事项

　　注射时需用5.5---6.5号针头注射，短针头注射不到深部肌肉。尽量做到准确、定量、慢注、减少渗出；注射后24小时内禁止洗浴，防止局部感染；不能应用氨基糖甙类抗生素；注射当天可以做正常训练，注射后应加大功能训练强度；注射后有疼痛问题：注射当时比较疼痛，注射后疼痛持续时间很短，一般为30分钟左右，1小时内疼痛均能消失。

　　三、疗效判定

　　3.1 Koman的医师评分法（Physician rating scale PRS）。治疗前腕肘、马蹄足、交叉腿股角平分均在0――1分之间。治疗后一周到一个月62%患儿达到3分，半年内3分达97%。

　　3 .2治疗前后对患儿进行运动功能评价，包括手的精细动作、肌张力、肌力、关节活度、步态分析、肌电图对照等。注射BAT后100%有效，全部患儿肌张力明显降低，内收肌松弛，尖足、交叉消失，足跟可以放平行走。注射一周到一个月有39例（62.90%）独立行走的比较好，无明显异常姿势。六个月51例可以行走（83.8% ）其他患儿在继续康复治疗中。（见表3）

　　表3              BAT治疗前后疗效比较

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　　 体     征                治疗前          %            治疗后           %

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　　尖      足                  62              100               0               100

　　双腿交叉                 37              59.67            0               100

　　腱反射亢进             62              100               3                4.8

　　踝阵挛4级               62              100               2                3.2

　　内收肌角<50           62              100               0               100

　　足背屈角>90           62              100               0               100

　　尖足行走                22              35.48             0               100

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　　3.2剂量与疗效的关系：小剂量治疗(每公斤体重1.5---2单位)的小年龄组的患儿药物作用时间短于大剂量组(每公斤体重3---4单位)治疗的患儿，治疗病例中3/62有反复，药物维持时间短于3个月,需第二次注射，其他59例无反复。

　　3.3药物作用时间：注射BTX后起效时间长短不一，80%以上的患儿48---96小时出现药物作用，4例24小时内药物起效，24小时显效4例，占6.45%，48小时显效16例，占 25.80%，72小时显效25例，占40.32%，96小时显效14例，占22.58%，120小时显效3例，占4.8%。

　　四、讨论

　　4．1药物作用机理

　　BTX是G厌氧芽孢肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素，依其毒性和抗原性不同，分为A-----G七型，它是一种嗜神经毒，能选择性地作用于外周胆碱能神经末梢，抑制刺激性及自发性乙酰胆碱的量子性释放；它在神经接头部位作用最强。其可能的作用机制为（1）高度选择地结合于神经终末；（2）通过受体介导的细胞吞噬作用进入靶细胞；（3）BTX多肽链中的轻链进入细胞浆导致突触前终末的功能障碍。减少乙酰胆碱释放频率抑制细胞外的乙酰胆碱，直接使肌肉乙酰胆碱受体丧失，造成肌肉麻痹[3]从而达到降低肌张力，缓解肌痉挛，改善畸形的作用。

　　4.2药物副作用

　　有报道占治疗患儿的10%有继法产生的、也有局部的、全身的反应。局部疼痛占3%，青肿2%，短暂肌无力0.05%，失禁1.5%，便秘2.5%，肺炎1%。此外，还有较严重的延髓麻痹。因此，应用BTX时应严格掌握注射剂量，正确选择靶肌。本研究治疗的病例无一例出现副作用。治疗疼痛很轻微，均在1小时内疼痛小时,无需特殊处理。

　　国外有关研究发现,只有血中高浓度的肉毒毒素时,才能通过血脑屏障,临床应用小剂量肉毒毒素注入局部痉挛的肌肉,迅速与肌肉结合，剩余极少量进入血液循环被清除，因此无全身及中枢神经系统副作用的可能[5]。

　　4.3药物计量与疗效：用药量与作用时间呈正比；单瘫治疗效果好于四肢瘫患儿，尤其是对能走的尖足患儿疗效显著；痉挛型瘫痪效果好于手足徐动型。年长儿用药取高剂量效果好于婴幼儿。第一次注射效果不满意时，一个月内可重复注射，剂量要比第一次大允许最大剂量6单位/公斤体重[3]。疗效的维持时间不少于半年，也有个别病例长期随访不复发者。BTX注射后不管疗效持续的时间长短，都是康复训练的好时机，也是预防继发固定畸形的好措施[4]

　　Gill在细菌毒素致死量表中指出，肉毒毒素对灵长类是最强的毒素。A型肉毒毒素对猴的致死量是0.5―0.7ng/kg体重,人致死量约为1ng(≈30u)/kg体重[6],。

　　4.4 BTX―A治疗后，要巩固疗效，必须配合的康复训练及物理治疗3个月[3]。提高脑瘫患儿运动功能和生活自理能力。不能忽视拮抗肌的训练。

　　4.5 BTX―A神经阻滞治疗疗效确切，安全，无组织损害。注射部位要求准确，要由熟悉解剖的人员操作。剂量的掌握，疗效的判断，个体差异还需进一步探讨。

　　参考资料：

　　1  Koman LA.Mooney JF,Smith B, et al .Management of cerebral palsy with botulinum―A toxin:Prelminary investigation.Jour Pediatr Orthop.1993,13:489---495

　　2  Jankovic J.Brin MF. Therapeutic uses of botulinum toxin.N Eng J Med,1991,324(7):1186

　　3  粱惠英 粱立文 等肉毒杆菌毒素肌肉注射疗法在小儿脑瘫康复训练中的应用，中华理疗杂志 1999，22（4）：208---221

　　4 Cosgrove VP，et al.American Academy of Orthopaedic 1992 Annual Meeting CScientific Prigram,1992,30.

　　5 Olney RK,Aminoff MJ.Lowenstein.Neuromuscular effects distant from the site of botulinum neurotoxin injection.Neurology,1977,38:1870.

　　6 Gill DM.Bacterial toxing:a table of lethal amount.Microbiol Rev,1982,46:36.