心脏瓣膜病变的病因以及手术时机的选择

　　心脏瓣膜疾病的病因

　　先天性瓣膜病变武汉市中心医院心脏外科戴仕林

　　室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全

　　主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣关闭不全

　　主动脉瓣、二尖瓣发育不良

　　三尖瓣畸形

　　马凡氏综合症

　　获得性瓣膜病变

　　风湿性心脏瓣膜病

　　感染性瓣膜病：细菌、梅毒

　　退行性病变

　　升主动脉瘤

　　主动脉钙化

　　二尖瓣脱垂

　　创伤

　　穿透伤

　　严重闭合性损伤

　　手术适应证和手术时机的选择

　　由于体外循环、心肌保护、术后监护及手术技术的逐步提高与完善使得手术风险明显降低，为保存心功能，提高手术及术后近、远期疗效。近年提出早 手术的概念，不同病变的手术时机有较大争议。

　　单纯狭窄或单纯关闭不全：

　　单纯二尖瓣狭窄常合并房颤，容易形成左房血栓、中风、心功能下降，并易导致继发肺高压，影响手术预后。普遍观点认为，瓣口面积＜1.0 cO，或肺动脉压＞60-80mmHg，应主张尽早手术治疗！二尖瓣横截面积    4－6cm2      正常 2－2.5cm2   血流动力学改变 1－2cm2   临床症状（手术指征）0.5cm2      维持生命最低限

　　二尖瓣关闭不全以假性高排维持心功能，对心功能评价不能依赖EF值。而左心增大是手术的重要依据：左室舒张末内径>70mm，左室收缩末内径>40mm时应及时手术！射血分数（EF)、纤维缩短分数（FS)、周边纤维缩短速率（VCF）与后负荷呈负相关，在二尖瓣关闭不全早期常伴左室后负荷降低，而造成早期心肌射血指标升高。严重症状时，EF、FS、VCF正常或正常以下。继发于二尖瓣关闭不全时的明显心衰， EF、FS、VCF仅轻度下降，心肌功能已受损。射血指标中度下降（EF40-50%),表示严重而不可逆的心脏收缩力降低。重度关闭不全（EF＜40%),晚期心功能不全，手术风险高，换瓣后改善不明显。有研究，当EF＜60%，换瓣或整形后长期生存率下降。

　　主动脉瓣狭窄，重度狭窄出现心功能受损或出现症状时，其他心脏手术时伴有中度以上狭窄时，轻度狭窄但有证据提示病变会快速发展时（如中、重度瓣膜钙化），应积极手术治疗！主动脉瓣横截面积 2－4cm2  正常  0.8-1.2cm2   手术指征 0.8cm2重度狭窄。主动脉瓣收缩期压力阶差 <5mmHg  正常  >50mmHg  手术指征 最高可达100mmHg

　　主动脉关闭不全可长期无症状（代偿期），一旦出现症状（失代偿），尽早手术。无症状的患者辅助检查提示心功能下降或左室增大也应积极手术。主动脉瓣关闭不全，出现症状，心脏扩大，体循环收缩压>140mmHg，体循环舒张压<40mmHg。

　　合并多瓣膜病变以及急性病变时及早手术是术后长期存活的关键。早期进行瓣膜手术，手术死亡率极大降低，并发症逐年减少

　　总之，是否需要进行瓣膜手术，还需要综合考虑的几点：

　　1.术前心功能  Ⅱ-Ⅲ级为宜

　　2.心脏扩大，心房纤颤

　　3.风湿活动控制3－6月后

　　4.细菌性心内膜炎

　　5.年龄因素：小儿、青年、老年