为何小儿会打鼾在我前面的文章中已经有说明，儿童打鼾最常见的原因是扁桃体和腺样体肥大，常见症状有鼻塞、打鼾、注意力不集中、学习能力减退，外表看起来有典型的“腺样体面容”，如伴发细菌感染，则容易引发慢性鼻窦炎、中耳积液、口臭等，对小孩子的生长发育影响很大。关于扁桃体和腺样体切除术，经常有家长咨询“手术创伤大不大？”“是不是微创手术？”，“是等离子射频手术吗？”，针对父母的这些疑问，现在谈谈扁桃体和腺样体的手术治疗。南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科李琦

　　扁桃体和腺样体切除术其实是“悬雍垂腭咽成形术”（UPPP， Uvulopalatopharyngoplasty）的简化术式，所谓UPPP这是将病人的悬雍垂、扁桃体及部份软腭切除，术后反应较重，伤口易出血，局部较痛等。不同的是儿童经常要切除腺样体，一般不需要切除悬雍垂和软腭，结合缝合技巧根据咽腔大小将软腭悬吊可以取得良好的效果。

　　关于扁桃体和腺样体切除术的手术顺序，我们医院的做法是先扁桃体后腺样体，即做完扁桃体后再进行腺样体手术，同时在做腺样体时观察扁桃体窝的渗血情况以便及时处理。

　　先说扁桃体切除术。扁桃体切除的传统手术是剥离术，挑开扁桃体与腭舌弓、腭咽弓交界之粘膜，刀不能过深，否则容易切破包膜，腭弓切开后沿包膜剥离后完整切除。以后可以使用电凝止血或者低温等离子射频止血或者直接前后腭弓缝合关闭创面。广泛的电凝止血组织容易出现热伤害，术后反应较重。低温等离子射频手术是以射频能量加上生理食盐水中钠离子为介质，以稍高于常温的40～70℃进行止血，术后反应相对较轻，但缺点是扁桃体粘连较重时界限不清，不容易保留腭弓的正常形态，术后伪膜较厚，有可能继发出血。

　　还有一种方法就是目前流行的低温等离子射频腺样体扁桃体手术，优点是可以边做边凝，有活动性出血时随时止血，术中出血极少。低温等离子射频手术的一些技巧包括：将扁桃体向内侧牵拉，沿扁桃体被膜进行手术，用刀头沿扁桃体被膜逐步消融分离，用刀头侧缘去接触组织（力度轻，类似抚摸），完整切下扁桃体。就目前常用的两种术式谈谈我个人的体会，任何事务都应该一分为二的看待，因此要问我扁桃体的术式，我个人的体会是因人而异，因地制宜，对于单纯扁桃体肥大，较少发炎的患儿可以采用低温等离子射频切除，对于反复发炎、粘连较重，或者肥胖咽腔狭小明显的患儿传统剥离后射频重点部位止血结合腭弓缝合能取得更好的手术效果。而且缝合前后腭弓（通常要带一部分包膜组织），方法简单、效果肯定，避免术后伪膜脱落大出血可能性。扁桃体完整剥离后创面等离子射频点状止血（主要是根部舌根动脉处，据我们观察扁桃体术后出血绝大部分位于此处），切除后就直接缝合前后腭弓，既止血又消灭了创面，而且手术时间控制在20～30分钟，大大减少了术后出血的发生，通过200余例的临床病例观察，没发生过二次出血，效果非常满意。对于肥胖小儿咽腔明显狭小者缝合的好处还在于腭咽成形术扩大咽腔，术后效果好于单纯切除腺样体和扁桃体者。而且剥离手术前扁桃体周围隙内注射生理盐水肾上腺素完全可以将出血控制在10ml以内。

　　再说腺样体手术。传统的腺样体刮除手术由于是盲刮，容易造成伤口过深、过大引发术后出血、咽鼓管咽口粘膜的损伤、疼痛，及因器械的限制造成手术病灶死角，不易完全切除而引起复发，因此在国内大型医院已经基本弃用。目前常用的是“电视内镜下腺样体切除术”，直视下手术，手术定位准确，显著地减少手术时间、可大幅度减少术后的出血、疼痛及疤痕肉芽组织，达成长期的症状改善目的，是治疗腺样体肥大的利器。电视内镜下使用XPS刨削器或者等离子射频切除，采取的手术入路都是全麻经口入路，上开口器，用吸痰管牵拉软腭，70°内窥镜下手术，术中自始至终保持视野清晰，器械有较大的活动余地，也不会造成鼻腔粘膜的损伤。腺样体手术容易出血的部位通常有两处。一处位于鼻咽顶壁近后鼻孔处，该部位双侧对称分布有腺样体供血小动脉，如切除过深，则易出血；另一处位于鼻咽与口咽交界处的咽后壁上，此部位有时可见扩张的小血管，该部位的腺样体组织不必过多过深切除。

　　电视内镜下腺样体切除术目前常用的手术方式也有2种，低温等离子射频手术和XPS刨削器手术。低温等离子切除腺样体时可先自腺样体最下端切除至椎前筋膜浅层，再沿该层次按自下而上自左而右的顺序切除。等离子手术时切除组织时注意刀头稍微离开腺样体组织一点，利用刀头侧面进行切除，刀头移动时使刀头背侧迎着腺样体组织，以减少刀头阻塞。

　　使用XPS刨削器手术时先将突入双侧后鼻孔和咽鼓管咽口的腺样体组织小心切除后，再切除鼻咽顶、后壁的腺样体，可明显缩短手术时间。腺样体切除不必非常彻底，以不伤及椎前筋膜为度。手术术中出血稍多，术毕创面会有少量渗血，热盐水纱布压迫10分钟止血效果很好，如果遇到活动性出血可以用低温等离子射频进行止血。切割吸引器时切除时注意稍稍离开腺样体组织，利用吸引器的吸力将吸入刀头的组织切除掉，不会伤及深部血管。我个人常用刨削器一层层切除腺样体，保证切除的准确性，避免误伤，压迫止血后用等离子射频止血。