虽然精神分裂症的病因在遗传 、生化等各方面的研究取得一些进展,但就目前的成果尚不足以从根本解决其发病机制, 因此也不可能从病因或病理方面确定诊断。目前诊断依旧是根据临床特点,即建立在临床观察和描述性精神症状学的基础上。正确的诊断常常是一个不断观察，了解的过程。恰是精神分裂症的诊断标准的演变一般。上海市精神卫生中心精神科王飚
   1896年,德国Kraepelin在前人对此疾病的各种具体临床描述的基础上,先后收集了数千例的临床资料,对名称及其各类症状群进行了分析,认为是同一疾病的不同表现,提出了以症状、病程和预后为重要特征的早发性痴呆。他认为这种患者的主要特征是人格内在联系的破坏,殃及精神生活的情感和意志部分,最终往往导致理智及社会交往能力的衰退和痴呆。其早发性痴呆诊断概念为:1、思维松弛散漫、言语不连贯,令人难以理解;2、情绪与思维不相一致,情感显得平淡;3、幻觉;4、对外界环境注意的减退;5、缺乏自知与判断;6、违拗;7、刻板行为;8、妄想;9、意识清晰,记忆无损。其诊断条件严格,诊断范围狭窄,其后发现一部分精神衰退的表现类似的病例,它应归为这类疾病,这一概念至今仍为人所关注。1911年瑞士精神病学家E Bleuler在首次提出精神分裂症(schizophrenia)的概念。它使人们对精神分裂症的认识有了一个实质的进步。即由临床现象的观察、积累上升到了对疾病本质的理解。E Bleuler在描述精神分裂症状时,区分核心症状和附加症状,认为核心症状为思维联想障碍(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾观念(amlivalencce)和内向性(autism),是精神分裂症的特征性症状,具有诊断意义。附加症状包括幻觉、妄想、紧张症和言语行为障碍,这些症状常见,但无其特征性,Bleuler把4A症状定为每例必备的基本症状,但4A症状的把握尺度较难,程度不同,很易造成精神分裂症与其他疾病互为误诊。但此概念对现今国际标准仍具有影响。E Bleuler较不重视预后,而很重视症状及其发生的机制。而G Langfeldt的诊断标准强调预后,认为真正的精神分裂症(即核心型)没有明显发病诱因,病前都是分裂样人格,而其结局必然是衰退。他所谓精神分裂症概念是比较严格的,特征性症状为；自我界限有严重障碍、联想过程有明显缺陷、有自己或周围世界发生剧烈度变化的体验。他提出的特征性症状为数有限,诊断需在5年以后方能确定,影响了实际使用。为提高精神分裂症诊断的可靠性,很多学者对精神分裂症的特征进行了研究。在E Bleuler对精神分裂症著作的启发下,结合自己的临床经验,K Sohneider提出了精神分裂症特有的,而其他疾病罕见的首级症状,认为患者如果有首级症状存在,又可排除器质性精神障碍,即可诊断为精神分裂症。并提出首级症状有助于鉴别精神分裂症和躁郁症。K Sohneider的首级症状有11项,具体内容是1、思维化声(思维鸣响);2、争论性幻听;3、评论性幻听;4、躯体影响妄想;5、思维被夺;6、思维被插入;7、思维扩散;8、思维广播；9、被强加的情感;10被强加的意志、冲动;11妄想性知觉。其中第1～3项为特征性幻听,最后一项为特殊意义妄想,其他均为精神自动症的被控制体验,这些体验来自病人主诉,有容易确定,临床使用可靠性高的优点。但Bleuler的基本症状未引入这一系统,是主要的遗憾。但K Sohneider指出,并不一定每个精神分裂症病例都必须有首级症状才能下诊断,这一点在精神分裂症的诊断中是非常重要的,在20世纪50～60年代影响最广,这种诊断是一个横断面的诊断,只注意了症状而没有考虑病程,造成了精神分裂症状诊断的扩大化,尤其是那些伴有精神症状的情感疾病都误诊为精神分裂症。据国内外的研究发现,精神分裂患者首级症状的出现率为28%～71.7%,且发现在躁郁症中有1/10～1/4患者具有首级症状,其他精神疾病出现这种症状者也屡见不鲜。不过到20世纪70年代已经发现了单纯症状学诊断的弊病,探讨出更完整的诊断标准。但K Sohneider的诊断标准仍不失为一种比较严格的标准。鉴于特征性症状在临床应用上有一定局限性,近年来发展了症状聚类(symptomcluster)的诊断方向。20世纪70年代以来,精神病学研究取得了一系列进展,其中之一是WHO组织的“精神分裂症的国际试点研究(IPSS)”,Carpenter等(1976)用PSE检查方法,收集国际精神分裂症协作的部分资料,经电子计算机统计,找出了9项精神分裂症的多见症状和3项非精神分裂症的多见症状。9项多见症状是:①思维鸣响;②内心被揭露;③不能和别人建立情感上的联系;④情感淡漠;⑤自知力缺乏;⑥妄想泛化;⑦思维不联贯;⑧言谈不可信;⑨荒谬的妄想;虚无妄想。3项非精神分裂症的多见症状是早醒,表情抑郁和情绪昂扬。他指出至少需要4项以上的多见症状,才可诊断精神分裂症。根据他的资料,80%急性和亚急性精神分裂症具有5项以上多见症状,这就表明在背景十分不同的国家和地区可以使用共同的诊断标准。

　　我国目前制订的标准
   对疾病概念的理解不同,造成诊断上的不统一有可重复性差等缺陷,由于临床和科研的需要,在世界各国、各地区便相继出现了愈加严格,愈臻完善的临床工作用诊断标准。这种标准要易于观察,易于衡量,易于统一看法。对于精神分裂症来说,只有症状学的标准才符合这些条件,因而在美国有了Feighner诊断标准(1972)和Spitzer研究用诊断标准。在此基础上,1980年,美国精神病学会出版了DSM-Ⅲ,制定了以症状学为主体的精神疾病诊断。1992年WHO出版了国际疾病分类第10次修订版(ICD-10),也为精神疾病制定了诊断标准,尽管有美国专家的参与,但与美国标准仍有差异。最近(1994)美国发表了DSM-IV,这两大诊断分类在国际上影响较大。我国精神分裂症的诊断标准,在症状标准中,接受了布鲁勒的基本症状的概念和附加症状中的某些病态体验内容:如精神自动症,原发性妄想,包括了Sohneider的首级症状的内容,克雷丕林的疾病分类学概念,在我国传统的诊断标准中也有一定反映,即病程有不断发展的趋势,导致以人格特殊变化为特点的转归。1983年许又新在全国12个地区精神疾病流行学调查手册中发表了第一版精神分裂症操作性诊断标准,症状标准的内容与DSM-Ⅲ十分接近。1984年中华医学会神经精神科分会上,在症状标准上更严格,要求至少有二个典型的特征性症状或三个不典型的特征性症状,症状内容与ICD-9相接近。1989年4月,由中华神经精神科学会制订的中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-Ⅱ)中,在严重程度上略有改动,1993年7月,在参考ICD-10及DSM-Ⅳ草案后,我国中华医学会神经精神分会归纳国内各地修订意见,形成了CCMD-2-R。我国精神分裂症的诊断标准已完全向国际诊断标准靠拢,最近刚出版的CCMD-3中,基本完全类同于ICD-10的诊断要点,强调了类同于ICD-10的9项症状至少存在2项,稍严于ICD-10的症状诊断标准。除此之外,病程严重程度和排除标准完全同ICD-10。但是,中国面积广大,因地区间的差异,信息传递速度的不同,开放、封闭程度有别,再加上精神科专业技术水平不齐,对其诊断认识、理解有所差异,甚至有的专科医院的医师还不了解ICD-10的诊断标准,肯定会影响CCMD-3的推广和使用,所以须采取举办各种讲习班等许多措施,提高医师使用水平,降低精神分裂症的互为误诊率。否则会造成误诊误治,甚至发生意外。
   有关诊断标准的应用注意事项:①任何精神分裂的诊断标准如ICD-10、DSM-IV、CCMD-3中的诊断标准,基本日趋国际化、标准化,是条款、规律;②建立以ICD-10结合CCMD-3合理而恰当的使用标准;③并非只抓标准就会提高精神分裂症的符合率,还须学习和临床经验的积累;④必须结合临床实际,纵横分析病例,合理应用标准,不要只进行死标准,硬诊断;⑤特殊病例应特殊对待。
  目前最常用的诊断标准为CCMD-3标准,DSM-IV标准及ICD-10标准,对临床医生的指导性佳,操作性强及可重复性强,无疑给医生在临床科研工作中带来帮助。现在将三种不同精神分裂症诊断标准分别介绍如下:
ICD-10精神分裂症的诊断标准:精神分裂症以基本的和特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点。通常意识清晰、智能完好,但在疾病过程中可出现某些认知损害。本症影响到使正常人保持个体性、唯一性和自我导向体验的最基本功能。下列为对诊断有特殊意义的,并常同时出现的症状群。
  (1)思维鸣响、思维插入或思维被撤走以及思维广播。
  (2)明显涉及躯体或四肢运动,或特殊思维、行为或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉。
  (3)对病人的行为进行跟踪性评论,或彼此对病人加以讨论的幻听,或来源于身体某一部分的某他类型的幻听。
  (4)与文化不相称且根本不可能的某他类型的持续性变化,如具有某种宗教或政治身份,或超人的力量和能力(例如,能控制天气或与另一世界的外来者进行交流)。
  (5)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想,或伴有持久的超价观念或连续数周或数日每日均出现的任何无关的幻觉。
  (6)思潮断裂或无关的插入语,导致言语不连贯,或不中肯或词语新作。
  (7)紧张性行为,如兴奋、摆姿势,或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。
  (8)阴性症状,如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调,常导致社会退缩及社会功能的下降,但必须澄清这些症状并非由抑郁症状或抗精神病药物治疗所致。
  (9)个人行为的某些方面发生显著而持久地总体性质地改变,表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散,自我专注及社会退缩。
 诊断要点:诊断精神分裂症通常要求在1个月或1个月以上时间内确定存在属于上述(1)到(4)中至少一个(如不甚明确,常需两个或多个症状)。或(5)到(8)中来自至少两组症状群中的十分明确的症状,符合此症状要求但病程不足1个月的状况(无论是否经过治疗)应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍(F23.2),如此症状持续更长的时间,再重新归类为精神分裂症。
 回顾疾病过程可发现在精神病性症状出现之前数周或数月,有一明显的前驱期,表现为对工作、社会活动、个人仪容及卫生失去兴趣,并伴广泛的焦虑及轻度抑郁或先占观念。由于唯以计算起病时间,1个月的病程标准仅适用于上述特征性症状,而不适用于任何前驱的非精神病期。
    如存在严重的抑郁或躁狂症状,则不应诊断为精神分裂症,除非已明确分裂性症状出现在情感性精神障碍之前,如分裂性症状与情感性症状同时发生并且达到均衡,那么,即使分裂性症状已符合精神分裂症的诊断标准,也应诊断为分裂情感性障碍(F25.1)。如存在明确的脑疾病或处于药物中毒或戒断期,则不应诊断为精神分裂症。在癫痫或其他脑病时所发生的类似障碍应在F06.2处编码,而由药物所致者应编码于F1x.5。
 DSM-IV诊断标准
   (1)下列特征症状两项或两项以上,持续1个月(若经有效治疗,可不足1个月):①妄想;②幻觉;③言语紊乱(如频繁言语离群或不连贯);④行为显著紊乱或紧张症;⑤阴性症状如情感淡漠,思维贫乏或意志减退。
注:症状若具有下列特征,仅一项亦符合标准:怪异的妄想,幻听内容为持续评论患者的思想或行为;两个或两个以上的声音互相争论。
   (2)社会―职业功能缺损:在疾病发作后的很长一段时间中有一种或一种以上的社会职业功能如工作、人际关系或自我照顾等明显较发病前差(若在儿童期或青春期发病则不能达到同年龄的学习水准)。
   (3)病程、临床紊乱征象至少持续6个月。这6个月中至少有1个月的症状符合(1)的标准(经有效治疗可不足1个月),还可包括前驱症状或残留症状。在这期间,临床症状主要以阴性症状为主,或者为两项或者为两项以上的不太典型的
(1)类症状,如怪异的念头,不寻常的感觉体验等。
   (4)需排除分裂情感障碍,心境障碍或分裂情感障碍和伴有精神病症状的心境障碍鉴别要点如下:①无抑郁、躁狂或混合状态与标准(1)项中的症状共存。②若在发作期出现心境障碍,其持续时间应较精神病性症状短。③需排除物质滥用及普通药物所引致的反常心理状态,即精神障碍不是由于物质滥用或普通药物对躯体的生理影响所致。⑥与广泛性发育障碍的关系,如果是孤独症或其他广泛性发育障碍的患者,只有在持续出现幻听妄想超过1个月的情况下方能再做精神分裂症的诊断。
 CCMD-3诊断标准
   (1)症状标准:至少有下列两项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症另规定。①反复出现的言语性幻听;②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏;③思维被插入,被撤走,被播散,思维中断或强制性思维;④被动、被控制或被洞悉体验;⑤原发性妄想(包括妄想知觉、妄想心境)或其他荒谬的妄想;⑥思维逻辑倒错,病理性象征性思维或语词新作;⑦情感倒错或明显的情感淡漠;⑧紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为;⑨明显的意志减退或缺乏。
   (2)严重标准:自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
   (3)病程标准:①符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。②若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足为分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为分裂症。
  (4)排除标准:排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。
分型诊断:
  (1)单纯型精神分裂症的诊断标准:①以思维贫乏、情感淡漠或意志减退等阴性症状为主,从无明显的阴性症状;②社会功能严重受损,趋向精神衰退;③起病隐匿,缓慢发展,病程至少2年,常在青少年期起病。
  (2)分裂症后抑郁的诊断标准:①最近1年内确诊为分裂症,分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状。②此时以持续至少2周的抑郁为主要症状,虽然遗留有精神病性症状,但已非主要临床相。③排除抑郁症,分裂情感性精神病。
  (3)分裂症缓解期:曾确诊断分裂症,现临床症状消失,自知力和社会功能恢复至少已2个月。
  (4)分裂症残留期:①过去符合分裂症诊断标准,且至少2年一直未缓解。②病情好转,但至少残留一项:A.个别阳性症状;B.个别阴性症状;C.人格改变。③社会功能和自知力缺陷不严重。④最近1年相对稳定,无明显好转或恶化。
  (5)慢性期:①符合分裂症诊断;②病程至少持续2年。
  (6)分裂症衰退期:①符合分裂症诊断标准;②最近一年以精神衰退为主,社会功能严重受损,成为精神残疾。
  诊断标准的应用原则:必须在有丰富专科经验的精神科临床医师指导下应用。①在全面掌握病人的异常的精神活动状态后,再结合标准进行分析;②对阴性症状的判定应从严掌握;③一定排除假性症状;④必须符合所有诊断标准项目,不能符合一部分;⑤不能确诊的病例,应纵行追踪观察,待以后更正诊断。