接上篇：山东大学齐鲁医院呼吸内科王光强

　　十九张：

　　二十张：

　　先来看一下网页，是前几天　(2008年)5月2日一位网友有亲身经历，（读一下，可以下载这个页面，做个链接，再打开）

　　二十一张：

　　疥疮很多人是陌生的，我是不陌生的，上中学的时候，我们班里就流行过。正因为大家容易忽视，所以我放在第一位，引起重视。
这是由疥螨虫引起的，不会引起大的流行，但有家庭聚集性。治疗也很容易，用点硫磺膏就行。

　　二十二：

　　可以看出来，很多的病毒性感染，都是针对小孩子的。好象人生下来，必须要过这些关口一样。水痘是因为可以从母体中带一部分抗体，过几年，还是要通过感染或疫苗重新获得抗体。
昨天有人问我，手足口病是终生免疫吗？我个人觉得未必然。现在表现为终生免疫是因为空气中一年到头有循环抗原，不断强化免疫，如果把一个放到一个孤岛上，不接触这些病毒抗原，过几年，还有没有抗体就很难说了。书上讲的终生免疫记忆细胞，我一直表示怀疑。

　　二十三张：

　　这水痘和疱疹的图片，容易和手足口病区别。麻疹和风疹就更容易区别了，它们成大片状，密集的点状，还有猩红热，也是这样的。
现在风疹与麻疹的出现大大向后推迟了，是因为疫苗的使用非常普及。以前只有几岁的孩子可见，而现在十五六岁的孩子也经常见到得风疹或麻诊的。

　　二十四张：

　　二十五张：

　　答案很令人失望。具体的原因没有解释
“卫生部指出，………….ＥＶ７１感染引起重症的比例高于其他类型肠道病毒，重症患儿病死率较高。目前尚无疫苗和特效治疗药物。”
人类对付病毒性传染病的最终法宝是疫苗。不清楚为什么针对EV71及COA16的疫苗没有出现。这两种病毒的结构是很明确的，变异性也不大，应该有疫苗才对。只有那些非常简单的病毒如HIV，流感病毒，在复制的过程中丢三落四，变异性很大，所以很难生产固定的疫苗。对于这两种相对稳定的病毒，我相信一定会生产出它的克星来的。
EV71一段基因序列：
通过PCR检测EV71病毒，应该是扩增的这段序列，应该是很特异的。

　　二十六：

　　来认识一个EV71：。。。。。。
这里一篇文章，非常好，是通过记者采取EV71病毒的形式写的，很形象。（随后附上，见附件一）

　　二十七：

　　作为医务人员，我们有责任了解这个疾病的致死原因，抢救措施，保证即使发病也不死亡。

　　二十八：

　　大家可能都从电视上看到了，这次安徽阜阳发生的疫情(2008年)，患儿主表现为神经系统并发症。这是EV71病毒的特点。而2000年招远死亡的3例及去年临沂公布的一例，均是死于爆发性心肌炎，因为病原体是COA16病毒。
阜阳第二人民医院的一位主任在接受采访时讲到，3月28日晚上接班时，就发现一例患儿神志不清，呈重度缺氧表现，随即出现口中涌出大量泡沫，心脏停跳，死亡。两小时后又一例以相同症状死亡。联想到几天前也出现过类似的病人，引起了这位医生的警惕，于是逐级上报。
在以前的烈性传染病中，一般是以呼吸道症状为主，所在呼吸科的医生往往会冲锋陷阵。而这次可能轮不到呼吸医生了。因为这是神经源性肺水肿。
在卫生部组织的赴阜阳的专家成员中，就有山东省立医院的小儿外科主任。
这篇文章中提到了神经系统损害的表现，并提到高血糖是肺水肿的重要征兆。这一点我们要注意，后面还要提到。

　　二十九张：

　　关于神经源性肺水肿，一向被大家所忽视。我曾经问一位非常著名的危重病专家：神经源性肺水肿是不是ARDS的发病机理之一？他听了以后一愣，回答得很模糊。可以看出来他也没有考虑过这个问题。 我是认为在肺外性ARDS的发病过程中，神经源性肺水肿是重要机制之一。
我们不妨了解一下神经源性肺水肿。
　“神经源性肺水肿( neurogenic pulmonary ede2ma ,NPE) 是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系统(cent ral nervous system ,CNS) 其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿[1 ] ,称中枢性肺水肿。小儿NPE 较成人相对少见,许多儿科临床医生对其缺乏认识。NPE 起病急, 治疗困难, 病死率高(60 %～100 %) ,其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory dist ress syndrome ,ARDS) 。NPE 还为CNS 损伤后的肺部感染提供了一个易感环境,直接导致肺内氧弥散障碍,继而引起严重的低氧血症并加重脑的继发性损伤[2 ,3 ] ,成为影响患儿预后和导致患儿死亡的重要并发症之一。”
这对我们是个提示，我们呼吸科遇到的顽固性的肺水肿，有的可能就是神经源性的。

　　三十张：

　　三十一张;

　　 (照读一下)

　　三十二：

　　 这是(2008年)5月6日广州日报的一篇文章，一起来学习一下。

　　三十三：

　　 在这篇文章　中，还提到这样一些内容.....

　　三十四：

　　这是简便实用的诊治流程

　　三十五：

　　对于重症手足口病患者，乡镇医院没有资格收治，不能因为利益原因不转院。转上级医院也是转到有小儿救治能力的医院，以保证救治质量。(读一下）

　　三十六：

　　　这是治疗原则，与平时工作中遇到的处理原则差不多。（读一下）

　　三十七：

　　几天前(2008年)，卫生部出了关于EV71感染的治疗指南，其中提到临床治疗
按临床表现主要包括4个阶段的治疗。
（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；
2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。
（二）神经系统受累阶段。
该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。
1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；
2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；
3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；
4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；
5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。
（三）心肺衰竭阶段。
在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。
1.保持呼吸道通畅，吸氧；
2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；
3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；
4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；
5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；
6．药物治疗。
6.1应用降颅压药物；
6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；
6.3静脉注射免疫球蛋白；
6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；
6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；
6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；
6.7退热治疗；
6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；
6.9惊厥时给予镇静药物治疗；
6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；
6.11保护重要脏器功能。
（四）生命体征稳定期。
经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。
1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；
2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；
3．功能康复治疗或中西医结合治疗。

　　三十八张：

　　为了增加大家对这个病的认识，搜集了三个病例，让大家提高警惕，认识到这个病的凶险，不能掉以轻心，及时发现患儿病情恶化，正确救治。

　　三十九：

　　内容如上：

　　四十：

　　四十一：

　　这里有 三份有关的文件，大家了解一下，知道有这样的指导文件，用的时候能找到，这里规定的非常详细，批导性、可操作性非常强。例如呼吸机的参数都有详细的说明。可能是吸取非典的教训，那时曾经出现过较为混乱的局面，很多人凭感觉应用呼吸机，甚至边学边用。
卫生部很快就出了这样的文件，反应非常快，如果我们不知道，想不到去查，就会很被动。每个文件附在后面 (附件二，三，四)

　　四十二张：

　　
快结束了。

　　四十三张：最后一张，感谢DXY。

　　(结束)