一、银屑病关节炎的治疗药物分类

　　1消炎止痛药  属于“治标药”。因为关节里面有炎症，必然会出现关节疼痛，但有部分患者认为“这点痛我掮得住”而拒绝服用是错误的。其实这类药物不仅有止痛作用还有抗炎作用，对血沉和C反应蛋白等也有降低作用，因此在医学上称这类药物为“非甾体类抗炎药”，以区别于甾体类抗炎药即糖皮质激素(大家俗称为“激素”)。而且单纯就止痛而言，对治疗也是非常有帮助的，因为缓解关节疼痛有助于患者进行关节锻炼从而保护关节功能。上海长海医院风湿免疫科戴生明

　　2 改变病情抗风湿药(DMARD)  属于“治本药”，可防止病情恶化及延缓关节结构的破坏。

　　(1) 传统的“治本药”，主要包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、环孢素和雷公藤等，它们可减轻疾病的活动性及延缓关节结构的损伤，即有助于阻抑疾病发展，所以被称作“改变病情抗风湿药”。它们又因为起效时间长，往往需几周甚至几个月才出现作用，所以又被称作“慢作用抗风湿药”。

　　(2) 新型“治本药”，以生物制剂为代表，主要包括高度选择性阻断具有致病作用的肿瘤坏死因子(TNF)的益赛普、强克或恩利、类克、修美乐。它们的共同特点是，均为蛋白质类药物，采用基因工程技术生产，所以被称作“生物制剂”，这类药物口服无效，必须注射给药。相对于传统“治本药”，生物制剂类“治本药”一般在数天内即起效，且作用强度大大提高，并可有效地预防关节结构损害。

　　但选择性阻断白介素-6(IL-6)的雅美罗，不用于银屑病关节炎的治疗。

　　二、生物制剂治疗银屑病关节炎的相关问题与解答

　　1. 哪些患者适合用生物制剂？

　　生物制剂主要适用于中、重度银屑病关节炎或传统药物治疗效果不佳的银屑病关节炎患者。

　　2. 用国产和进口的生物制剂，大约分别需要多少费用？二者有什么区别？

　　不同生物制剂的用法与价格，请参见下表。总体而言，平均每月的费用在6000~10000元。进口产品略比国产药贵一些，但最近进口产品都有一定的赠药活动，使得每月的平均费用接近于国产生物制剂。

　　常用生物制剂的剂量与用法

　　药 物

　　起效时间

　　常用剂量与用法

　　价格

　　益赛普(TNF受体融合蛋白)，国产

　　2天~3月

　　50mg，每周1次或分为2次，皮下注射。

　　816元/25mg

　　强克(TNF受体融合蛋白)，国产

　　2天~3月

　　50mg，每周1次或分为2次，皮下注射。

　　816元/25mg

　　恩利(TNF受体融合蛋白)，进口

　　2天~3月

　　50mg，每周1次或分为2次，皮下注射。

　　2380元/25mg

　　类克(抗TNF单抗)

　　2天~4月

　　3-5mg/kg体重，缓慢静脉滴注，前3次分别间隔2、4周，之后间隔8周1次。

　　6630元/100mg

　　修美乐(抗TNF单抗)

　　2天~3月

　　40mg，每2周皮下注射1次。

　　7900元/40mg

　　3. 用了生物制剂，是否还要用免疫抑制剂、叶酸等？

　　对于银屑病关节炎患者，在应用生物制剂时，一般还联合应用甲氨蝶呤，一方面可以增强疗效，另一方面在停用生物制剂时，继续服用甲氨蝶呤，可减少病情的复发。

　　甲氨蝶呤与体内叶酸的作用相反，它可以抑制肿瘤细胞与免疫炎症细胞的生长与繁殖。这是它既可以治疗肿瘤也可以治疗免疫性疾病的基础。

　　甲氨蝶呤如果每周只用小剂量的话，很少会产生严重的副作用。其常见的副作用有，口腔溃疡或口炎、胃部不适、恶心、食欲减退，以及肝脏转氨酶升高(肝功能损害)。偶尔出现骨髓抑制(血白细胞和血小板减少)、脱发、肺纤维化等。

　　在每周服用甲氨蝶呤的第2日或第3日服用1片(5mg)叶酸，可以明显减少甲氨蝶呤诱发的口腔溃疡、肝转氨酶升高、胃肠不适等不良反应，且不降低甲氨蝶呤的疗效。但任何事情都是物极必反，如果每日服用叶酸将不仅拮抗甲氨蝶呤，还减少甲氨蝶呤的吸收、降低其血药浓度，降低疗效。在门诊我也经常发现一些患者，因为每天服用叶酸1-2片(5-10mg)而降低了甲氨蝶呤的疗效，致病情一直得不到有效控制。

　　4. 生物制剂需要到大医院注射，还是可以买回来去社区医院注射？或自己注射？

　　生物制剂的注射方法，因品种不同而有差异(详见上表)，除了类克必须在大医院静脉滴注外，其他几种药物均为皮下注射，只要在社区医院即可注射。因为药物已预充在针管里，患者甚至可以自己皮下注射修美乐、恩利。

　　5. 现在生物制剂最主要的不良反应是什么？发生率有多高？

　　益赛普、强克最主要的不良反应是注射部位发红、瘙痒，发生率约为5-10%。

　　类克在静脉滴注时，可能会发生输液反应，通过减慢滴速，其发生率可降至1%以下，因此静脉滴注类克，必须要在有经验的医院内完成。

　　以上这几种生物制剂均可能增加感染的发生率(约1-2%)，例如肺炎、乙肝复发、结核病复发。因此，体质特别虚弱的患者或正合并感染的患者，不宜应用生物制剂。乙肝病毒携带者或结核病隐性感染者，在应用生物制剂时，需要特别慎重。

　　6. 生物制剂真的会增加得癌症的风险吗？

　　目前已经上市的治疗银屑病关节炎的生物制剂，主要是阻断肿瘤坏死因子(TNF)发挥作用的，因此有人担心应用这些药物会增加肿瘤的发生，医生和科学家也非常关注这方面的安全性，但至今为止这类生物制剂已在临床上应用了20年，并没有发现应用这类药物的患者淋巴瘤、血液系统肿瘤、实质器官肿瘤的发生率高于未应用这类生物制剂的患者。简言之，现有证据证明生物制剂不增加罹患癌症的风险。

　　但已有肿瘤的患者或曾有肿瘤的患者，一般不推荐生物制剂。

　　不久的将来还有拮抗IL-17或IL-23/IL12的生物制剂问世，这类生物制剂与肿瘤的发生没有直接联系。

　　7. 控制到什么程度，可以停用生物制剂？是不是之后只用口服药就可以控制了？

　　关于生物制剂的停药，目前尚缺乏明确且可靠的标准。一般建议，在银屑病关节炎的病情复到缓解后，可以减少生物制剂的用量，联合应用免疫抑制剂(增高甲氨蝶呤的剂量，或者联合应用其他免疫抑制剂)巩固治疗。如果突然停用生物制剂，又没有口服免疫抑制剂，则病情复发的可能性非常大。在病情持续缓解达1年以上，可以停用生物制剂，单纯口服免疫抑制剂维持治疗。