射频消融显著逆转特发性右室流出道频发室早所致“正常”心脏的重塑

　　摘要：目的 探讨结构和功能在正常范围的特发性右室流出道频发室早患者消融治疗后心脏重塑的逆转作用。方法  68例结构和功能均在正常范围的特发性右室流出道频发室早患者按治疗方法不同分为手术组(24例，以射频消融术进行室早根治)、药物治疗组(26例，以抗心律失常药物治疗)和对照组(18例，未行手术和药物治疗)。结果  三组患者在年龄、性别、室早病史方面无差异，但对照组的基础早搏比率低于其它两组。随访6月，射频组早搏数量仅0.05±0.12%(与正常人相似)，药物组显著降低6.73±5.09%，对照组无变化。伴随早搏数量变化，射频组在术后1－4月内其RA、RV、LV显著变化，然后不再随随访时间增加而变化，同样，药物治疗组这些腔室也有缩小，但不如射频组显著，对照组无明显变化，三组患者IVS、LVPW、AO、PO均无明显变化，在射频组，变化最大的是RA，其次是RV和LV。在射频组和药物组，心功能有一定提高，但无统计学差异。结论  即使心脏结构和功能在正常范围内，特发性右室流出道频发室早也引起心脏结构重塑，但不引起功能重塑，这种重塑可能引起心动过速性心肌病，但可通过射频消融完全逆转。重庆大坪医院心血管内科方玉强

　　关键词: 特发性频发室性早搏；右室流出道；心脏结构；心脏功能；重塑；逆转

　　2000年，Chugh等第一次报道频发室早(frequent premature ventricular contraction, FPVC)诱发了类似扩张性心肌病的心脏改变，射频消融根治PVC后，患者心脏结构和功能得以完全恢复。2005年Yarlagadda等报道27例有心衰症状[左室射血分数(LVEF)0.39±0.06]的单形性FPVC患者射频消融根治疗早搏8月后心功能恢复正常(LVEF：0.62±0.06，P<0.01)。2007年，Bogun等进行了一项对比研究发现：PVC频度与LVEF呈反比，有心衰症状的22例患者成功消融18例，6个月后LVEF从0.34增到0.59，而4例失败者，LVEF恶化，从0.34降至0.25。为此，2008年欧洲心脏病协会首次在心肌病分类中使用了心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy, TCM)，并将其归入扩张性心肌病的一种类型。2009年4月欧洲和美国心律学会共同发表的“关于室性心律失常的专家共识”中，第一次将频发PVC诱发的TCM列为导管消融(RFCA)的适应证。

　　特发性频发室早是临床常见病症之一，大多数患者心脏结构和功能均在正常范围，部分患者因早搏诱发短阵室速而引起心悸等症状，但大部分患者多无临床症状。此类患者其结构和功能是否已发生重塑，室早根治后这种重塑能否逆转，目前尚无报道。本研究选择术前检查心脏结构和功能均正常的右室流出道频发室早患者进行射频消融治疗，并随防6月以上，观察其心脏结构和功能的改变，现报道如下。

　　1  对象和方法

　　1.1 研究对象

　　2009年7月至2011年7月在我院住院及门诊行24h动态心电图监测发现右室流出道PVC患者共68例,所有患者之前未进行正规抗心律失常治疗。其中男32例,女36例,年龄46.2±14.66 (21-66)岁，发现早搏搏时间3.09±2.61 (0.5-10)年，术前早搏情况8978-36978次/24小时，占总心搏，19.19±7.41%(6.5-36.51%)，合并短阵室速6例(每天发生10次以上短阵室速或室速持续时间大于10分钟)。

　　1.2 研究方法及分组

　　所有患者入院后第二天取空腹血作行肌酶谱、心脏超声多谱勒、血电解质、抗溶血性链球菌抗体“O”、24 h红细胞沉降率(血沉)、C反应蛋白、甲状腺功能等检查,结果均在正常范围,并排除病毒性心肌炎、瓣膜性心脏病、电解质紊乱、先天性心脏病、风湿性心脏病、内分泌和结缔组织、药物等原因导致的频发室性早搏。其中心脏检查由B超室专业人员(Acuson Sequoia 512彩色多普勒显像仪,GE Vivid 7彩色多普勒超声仪, HP Sonos 5500型超声诊断仪)进行，包括各腔室结构和功能参数。

　　手术或抗心律失常治疗标准：参考文献6，频发室早数量>10%总心搏，或>5%总心搏且呈短阵室速>10阵/天或大于是分钟以上，且患者同意用药或手术。

　　入院第三天在二维下行频发室早射消融术，以腔内提前20ms以上、消融电极刺激体表十二导联形态与早搏几乎完全一致、单极呈QS型为消融靶标准，消融过程中出现同形态室速或早搏消失且反复静脉用异丙肾上腺素后早搏不出现为术后即刻成功标准。术后早搏小于1000个/24小时为成功标准。术后每月由专业人员复诊心脏超声，检查其心脏结构和功能。

　　1.3 分组

　　术后成功的患者归为手术组，共24例，手术失败及未手术的患者分为药物治疗组和对照组，其中药物治疗组共26例，分别采用不同抗心律失常药物(如心律平、可达龙、倍他乐克等)治疗，而对照组共18例，由于无症状，且心脏结构和心功能在正常范围内，患者拒绝药物和消融治疗。

　　1.4 统计方法  应用SPSS 10.0统计分析软件,计量资料采用t检验,率的比较采用卡方检验。

　　二、结果

　　2.1 各组患者一般资料对比  见表1，各组患者在年龄、性别比较、早搏位置方面无显著差异，但治疗组患者早搏比例明显高于对照组。同意射频消融者26例，成功消融24例，成功率92.31%，术后早搏发生情况21例(<100个/天),2例(100-300个/天),1例(561个/天)。消融失败2例全部转入药物治疗组。术后手术组早搏显著减少(P<0.0001)，药物治疗组早搏数量较治疗前也有明显减少，但明显高于手术组(P<0.001)。而对照组早搏数量无明显改变。

　　表1 各组患者的一般资料比较

　　比较项目

　　手术组(n=24)

　　药物治疗组(n=26)

　　对照组(n=18)

　　年龄(岁)

　　45.2±14.66

　　45.2±14.66

　　47.7±13.15

　　性别(男:女)

　　11:13

　　12:14

　　9:9

　　发现早搏时间(年)

　　3.09±2.61

　　3.62±2.07

　　3.04±2.53

　　术前早搏比例

　　19.19±7.41% (7.5-36.51%)

　　18.89±5.16% (8.1-28.33%)

　　13.87±4.19% (6.5-20.04%)*

　　术后早搏比例

　　0.05±0.12%(0-0.5%)**Δ

　　6．73±5.09%(2.3-20.5%)***

　　13.61±4.48%(7.0-21.3%)

　　*:对照组与手术及治疗组比较，P<0.01；**：手术组与术前比较，P<0.0001；***：药物治疗组与治疗前比较，P<0.05；Δ：手术组早搏数量显著低于药物治疗组和对照组(P<0.001)

　　2.2 各组患者心脏各腔室内径变化比较  见表2。各组患者术前/治疗前心脏各结构比较，手术组和药物治疗组右心房内径、右心室内径、左心室内径明显大于对照组，术后/治疗后则右心房内径、右心室室内径明显小于对照组(P<0.05)；相对药物治疗组，手术组能使右心房内径、左心房内径、左心室心径减小更明显(P<0.05)。组内比较发现手术组右心房内径、右心室内径、左心室内径明显缩小(P<0.05)，左心房内径有一定缩小，但无统计学差异(P=0.092)，室间隔厚度、左室后壁厚度、主动脉根部宽度、肺动脉和左室流出道宽度均无明显变化(P>0.05)。药物治疗组结果与手术组相似，但其变化不如手术组显著。对照组则各结构变化不明显(P>0.05)。

　　表2 各组患者心脏结构变化比较

　　比较项目

　　手术组(n=24)

　　药物治疗组(n=26)

　　对照组(n=18)

　　术前

　　术后

　　P值

　　治疗前

　　治疗后

　　P值

　　治疗前

　　治疗后

　　P值

　　右心房内径(mm)

　　33.33±3.78*

　　30.05±2.60**Δ

　　0.001

　　33.94±3.25*

　　31.27±3.11

　　0.024

　　32.29±2.73

　　32.14±2.49

　　0.251

　　右心室纵径(mm)

　　33.24±3.40*

　　31.05±3.26**

　　0.020

　　32.97±4.09*

　　31.64±5.33**

　　0.049

　　31.39±2.89

　　32.07±3.08

　　0.192

　　右心室横径

　　(mm)

　　左心房内径(mm)

　　33.45±4.12

　　31.95±3.06Δ

　　0.092

　　32.82±5.04

　　32.17±4.36

　　0.192

　　31.83±3.76

　　32.61±3.64

　　0.272

　　左心室内径(mm)

　　44.76±4.33*

　　41.71±3.44Δ

　　0.008

　　45.92±6.38*

　　42.84±5.67

　　0.031

　　42.17±3.56

　　42.86±3.03

　　0.219

　　室间隔(mm)

　　9.67±1.66

　　9.71±1.31

　　0.467

　　9.74±1.46

　　9.77±1.58

　　0.454

　　9.42±1.18

　　9.49±1.13

　　0.428

　　左室后壁(mm)

　　8.22±1.14

　　8.56±1.28

　　0.201

　　8.19±1.35

　　8.61±1.62

　　0.106

　　8.37±1.13

　　8.40±1.14

　　0.472

　　主动脉根部(mm)

　　29.72±2.67

　　28.95±1.83

　　0.138

　　30.02±3.37

　　29.18±2.74

　　0.159

　　29.11±1.99

　　29.50±2.22

　　0.297

　　肺动脉(mm)

　　20.62±1.99

　　20.9±1.76

　　0.312

　　20.65±1.78

　　20.76±1.85

　　0.251

　　20.89±2.21

　　20.94±2.07

　　0.470

　　右室流出道(mm)

　　25.86±2.95

　　26.48±2.44

　　0.232

　　26.17±3.03

　　26.71±2.88

　　0.291

　　26.72±2.38

　　27.11±2.90

　　0.336

　　*：与对照组比较，术前P<0.05；**：与对照组比较，术后P<0.05；Δ：手术组与药物治疗组比较，P<0.05

　　2.3 手术组患者各心腔内径变化幅度比较

　　行射频消融根治室早的患者其术前后心脏主要结构的变化值及变化幅度比较，见图1。其中改变值=术前直径-术后直径，改变幅度＝(术前直径-术后直径)/ 术前直径*100%。可见右房的变化明显大于其它各部位，其内径缩小达3.3±1.4mm，缩小幅度达9.5±1.9%。其次为右心室(缩小2.0±1.1mm，缩小幅度7±1.5%)、左心室(缩小3.0±1.1mm，缩小幅度6.6±1.4%)、左心房(缩小1.52±0.9mm，缩小幅度4.17±1.32%)。而室间隔厚度、左室后壁厚度、主动脉根部内径和胴动脉根部内径均有一定改变，但无统计学差异。

　　图1 手术组心脏各结构变化情况比较

　　2.4 各组患者心脏功能变化比较  见表3。各组患者术前/治疗前心脏各功能参数比较，无明显差异(P>0.05)，术后/治疗后各组内也无明显改变(P>0.05)。

　　表3 各组患者心脏功能变化比较

　　比较项目

　　手术组(n=24)

　　药物治疗组(n=26)

　　对照组(n=18)

　　术前

　　术后

　　P值

　　治疗前

　　治疗后

　　P值

　　治疗前

　　治疗后

　　P值

　　左心室缩短分数(FS)

　　34.33±4.87

　　36.23±2.70

　　0.066

　　34.42±5.07

　　35.96±4.96

　　0.098

　　34.61±3.38

　　34.13±3.45

　　0.408

　　左心室射血分数(EF)

　　63.71±4.94

　　66.24±6.20

　　0.093

　　64.04±5.45

　　66.13±6.80

　　0.133

　　64.83±4.30

　　64.17±4.51

　　0.331

　　E:A

　　1.34±0.20

　　1.31±0.14

　　0.290

　　1.36±0.31

　　1.33±0.35

　　0.256

　　1.36±0.17

　　1.30±0.13

　　0.164

　　3、讨论

　　室性早搏(premature ventricular contraction,PVC)是一种常见于无结构异常的心脏病的心律失常，而频发室早的发生率约1－4%。虽然频发室早在过多或短阵室速时可引起不适或心悸，但至今仍被视为良性，因为长时间随访发现其预后良好。事实上，大多数患者症状轻微，并可通过生活方式调整而得以控制

　　在2000年Chugh SS等第一次报道一例扩张性心肌病心衰患者频发室性早搏进行消融治疗后患者心功能恢复，心衰消失，同时心脏结构恢复正常。此后，相关报道逐步增多。Yarlagadda RK等[3]对27例有心力衰竭症状的单形性频发室早患者进行消融治疗，结果所有患者在术后8月内心功能(左室射血分数，LVEF)完全恢复正常。Bogun F等发现PVC频率与LVEF呈反比关系，成功消融PVCs后使18例心衰患者的LVEF从0.34恢复到0.59，而消融失败的4例患者其LVEF从0.34恶化到0.25。Facchini发现相对正常人群，频发室早患者存在LV内径显著增大但无临床症状的现象。为此2008年欧洲心脏病协会首次在心肌病分类中使用心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy，TCM)，归属为扩张性心肌病的一种，并认为频发室早引起的心肌病为TCM。2009年4月欧洲和美国心律学会[8]第一次将频发室早诱发的心肌病列为室性心动过速导管射频消融的适应证，为临床治疗PVC提供了一种指导意见。

　　然而Gertie CM等随访心脏解剖结构正常的儿童频发室早时发现，左室起源的室早随随访延长而消失，但右室起源室早不会消失，所以他建议，对右室来源频发室早患儿应严密随访，即使成人后也应随访，特别是左室功能变化及虽小但有发展成ARVC风险。

　　对大多数频发室早患者，其心脏结构和功能均在正常范围，其结构和功能是否因室早而发生了重塑？目前尚无相关报道。为此，我们选择了24例结构和功能均在正常范围内的特发性右室流出道频发室早患者进行消融，并选用26例药物治疗的患者和18例未作处理的患者进行对照。在基线方面，各组患者在年龄、性别、早搏发现史方面无显著差异，但手术和药物治疗组早搏比例明显高于对照组。手术治疗的患者其术后手术组早搏显著减少(P<0.0001)，药物治疗组早搏数量较治疗前也有明显减少(P<0.05)，而对照组早搏数量无明显改变。但各组患者经6月随访后发现，手术组和药物治疗组尽管研究开始前右心房内径、右心室内径、左心室内径明显大于对照组，但治疗后其右心房内径、右心室室内径明显小于对照组(P<0.05)，提示早搏减少后引起了心脏结构的重塑。相对药物治疗组，手术组能使右心房内径、左心房内径、左心室心径减小更明显(P<0.05)。组内比较发现手术组右心房内径、右心室内径、左心室内径明显缩小(P<0.05)，左心房内径有一定缩小，但无统计学差异(P=0.092)，室间隔厚度、左室后壁厚度、主动脉根部宽度、肺动脉和左室流出道宽度均无明显变化(P>0.05)。药物治疗组结果与手术组相似，但其变化不如手术组显著。对照组则各结构部位变化不明显(P>0.05)。

　　因此，我们的结构可提出假设：特发性右室流出道频发室早可使心脏发生重塑，特别是右房、右室、左室，虽然处理正常范围，但其重塑仍很明显。但结构在正常范围时心脏功能影响不明显。本研究中室早发生病史约3年左右，这对心脏功能重塑可能较短，也可能提示这是特发性右室流出道频发室早的心脏重塑的一个“平台期”，过了此期，心脏结构和功能就会恶化而导致心动过速性心肌病，虽然这个比例较小。不过这个假设还需进一步研究证实。

　　虽然本研究样本量小，但我们也惊喜的发现特发性右室流出道频发室早可显著引起患者心脏结构的重塑，虽然这时心脏仍在正常范围，射频消融可使此重塑逆转至正常，为此我们建议应对特发性右室流出道频发室早进行根治，最佳选择为射频消融术。

　　参考文献

　　1. Chugh SS, Sh enWK, Luria DM, et al. First evidence of premature ventricular complex induced cardiomyopathy: a potentially reversible cause of heart failure [J]. J Cardiovasc Electrophysiol 2000, 11(3): 328

　　2 Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J]. Eur Heart J, 2008, 29(2): 270

　　3 Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, et al. Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract [J]. Circulation,2005, 112 (8): 1092

　　4 Bogun F, Crawford T, Reich S, et al. Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricular complexes: comparison with a control group without intervention [J]. Heart Rhythm, 2007, 4(7): 863

　　5 Taieb JM, Maury P, Shah D, et al. Reversal of dilated cardiomyopathy by the elimination of frequent left or right premature ventricular contract ions[ J]. J Interv Card E lectrophysio,l 2007, 20(122): 9

　　6 Sternick EB, Correa F, Negri R, et al. Reversible cardiomyopathy provoked by focal ventricular arrhythmia orginating from the base of the posterior papillary muscle [J]. J Interv Card Electrophysiol, 2009, 25 (1): 67

　　7 Omichi C, Tanaka T, Kakizawa Y, et al. Improvement of cardiac function and neurological remodeling in a patient with tachycardia induced cardiomyopathy after catheter ablation [J]. J Cardiol. 2009, 54 (1): 134

　　8. Aliot EM, Stevenson WG, Almenaral-Garrote JM, et al. EHRA/HRS consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias[J]. Heart Rhythm, 2009, 6(6): 887

　　9 Haïssaguerre M, Shoda M, Jaïs P,et al.Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation.Circulation. 2002 Aug 20;106(8):962-7.

　　10 Nogami A, Sugiyasu A, Kubota S, Kato K. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation from the Purkinje system.Heart Rhythm. 2005 Jun;2(6):646-9.