林镝1，田莉1，李朋1，赵萌2，郑晓波2

　　（1.南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科210008，2. 南京医科大学附属南京儿童医 院放射科CT室210008） 

　　 [摘要]  目的：根据儿童鼻息肉生长的特点，对内镜治疗儿童上颌窦息肉的临床结局进行评估，探讨儿童鼻息肉治疗的外科学新途径,。方法：儿童上颌窦息肉33例，其中合并上颌窦后鼻孔息肉11例；手术均采用内镜下球囊扩张术扩张上颌窦口并用削刨器清除病变组织。对患儿进行术前、术后鼻窦冠状位CT（骨窗）Lund-Mackey评分，及鼻腔鼻窦结局测试20条(sino-nasal outcome test-20, SNOT-20)评估，所得数据进行统计学分析。结果：33例患儿，术后随访半年以上，无复发；1例术前综合治疗息肉消失，术中证实无息肉并行上颌窦扩张、冲洗、引流；1例切除钩突并开放前筛病人，术后6个月仍未上皮化，仍在随访跟踪中。术前、术后6个月鼻窦冠状位CT  Lund-Mackey评分，术后6个月明显改善（P＜0.01）；术前、术后6个月SNOT-20评估，术后6个月明显改善（P＜0.01）。结论：功能性鼻内镜结合鼻窦球囊扩张术治疗儿童上颌窦息肉，是有效、简便、安全的新方法，具有损伤小、恢复快，更微创的特点。合理设计SNOT-20相关条目，将鼻腔鼻窦结局测试应用于儿童，关注儿童术后恢复的主观感受，是手术意义所在。南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科林镝

　　[关键词]:   功能性鼻内镜；球囊扩张术；儿童；鼻息肉；临床结局；        

　　Evaluation to the clinical results of the treatment of maxillarysinus polypus in children by endoscopic sinus surgery

　　LinDi   TianLi  LiPeng  ZhaoMeng  ZhengXiaoBo 

　　Department of Otolaryngology, Nanjing Children Hospital，Affiliated to Nanjing Medical University , Nanjing 210018, China

　　[ABSTRACT]  OBJECTIVE  To evaluate the clinical results of the treatment of maxillary sinus polypus by endoscopic sinus surgery according to the growing character of maxillary sinus polypus in children. To explore a new surgery effect for treating children with maxillary sinus polypus.  METHODS 33 cases with maxillary sinus polypus including 11cases with maxillary sinus and postnaris polypus were recruited. Balloon sinuplasty was used by endoscopic sinus surgery and associate disease tissues were cleaned . Lund-Mackey score of sinus coronal section CT and SNOT-20 evaluation were done before and after surgery respectively. The data were analyzed in statistics. RESULTS 33 cases had no relapse after 6 months follow-up.  1 case polypus was cleared away by comprehensive therapy before surgery.  No polypus was ascertained by the surgery and expansion、douching and drainage were done.  1 case uncinate process was cut and anterior ethmoid was opened. After 6 months epithelium was not shaped and was follow-up. There was significant difference between before and after surgery in Lund-Mackey score of sinus coronal section CT and SNOT-20 evaluation (P＜0.01）. CONCLUSION  Balloon sinuplasty by endoscopic sinus surgery was a effective、simple、safe and new surgery method in the treatment of maxillary sinus polypus. It is characterized by less injure、fasted recovery and more micro trauma. To design SNOT-20 evaluation reasonably、apply the evaluation to children and care about the subjective feeling of children is the meanings of the surgery. .

　　[Keywords]: Functional endoscopic sinus; Balloon dilation ;Child; Nasal polyps; outcome；

　　儿童鼻息肉是多发病、常见病，且治疗后易复发。随着功能性鼻内镜手术（Functional endoscopic sinus，FESS）的深入开展和进一步在儿童中的应用，儿童鼻息肉的外科学治疗也更趋微创，近年来，国外使用球囊扩张术治疗鼻-鼻窦炎已应用于临床，由于儿童以上颌窦炎多见，我科也于一年多前开展了球囊扩张术治疗儿童上颌窦炎，已取得较好疗效。同时对于儿童上颌窦息肉，我们发现通过对上颌窦的球囊扩张，在不切除钩突的情况下，更有利于清除窦内及窦口病变，疗效肯定且无不良反应；通过术前、术后客观的CT诊断观察，SNOT-20主观测试，对儿童鼻息肉微创治疗的临床结局进行评估，探讨治疗该病的外科学新方法。

　　资料和方法

　　一．临床资料

　　本组33例，年龄7~12岁，男19例，女14例。男女鼻息肉患儿比例差异性不显著。均为单侧息肉，其中上颌窦息肉31例，合并后鼻孔息肉11例。临床表现有单侧或双侧鼻塞、流涕，嗅觉减退，睡眠时鼾声重，睡眠质量低，鼻出血及鼻腔干燥，均经过规范治疗1个月以上，仍有息肉者。

　　二．方法

　　1.      手术及围手术期：24例，均在院外行鼻腔外用激素喷鼻1月，手术前一周入院，口服抗生素和全身使用激素。手术采用鼻内镜下，动力削刨器先清除中鼻道、下鼻道或后鼻孔息肉后。对于上颌窦内息肉的处理，经我们研究并改进，采用泌尿外科用球囊导尿管（6#或8#，根据年龄而不同），扩张上颌窦口至1.0~1.2cm，再用带角度动力削刨器伸进窦内，完全清除上颌窦口及上颌窦内息肉，直至内镜直视下可见正常窦壁黏膜，再用球囊导尿管进水口对窦内进行冲洗，冲洗液可带药物。手术后一周，每日行鼻腔冲洗，并清除血痂，以后每周冲洗一次，3个月后每月复诊一次并冲洗鼻腔，一直随访6个月以上，期间保持鼻腔外用激素的使用，后期根据情况进行减量。其他均同FESS常规围手术期的处理。

　　2.      评估方法： 对患儿术前、术后鼻窦冠状位CT（骨窗），进行Lund-Mackey评分，由于儿童上颌窦息肉占绝大多数，故将双侧上颌窦、前组鼻窦、后组鼻窦进行分组评分。即鼻窦内完全不透明为2分，完全透明为0分，介于之间者1分，得分越高表明副鼻窦阻塞及炎症越重，最高不超过24分。评分由两名以上经验丰富的放射科医师进行诊断。

　　主观评估采用对鼻窦疗效评估兼性作用最好[1]的SNOT-20,即以华盛顿大学医学院耳鼻咽喉头颈外科临床结局研究室的鼻腔鼻窦结局测试20条（sinonasal outcome test-20,SNOT-20）作为手术前后生存质量的主观评估，手术前及手术后6个月均进行一次答卷。因儿童的特殊性，答卷采用非诱导性解释方式，再经家长核对、补充并校正后，纳入研究数据中。研究中因无法自主完成SNOT-20，故排除7岁以下鼻息肉儿童，对SNOT-20答卷不完整，或手术后病理证实非息肉病例，也予剔除。将SNOT-20按儿童的特点分为三个纬度：1-10条为鼻相关症状，10-17条为相应带来的日常困扰，由于儿童对情感认知的不完全性，将18-20条单独列出进行评估。

　　1.2.3 统计学方法：所得数据采用SPSS13.0，经配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　1例在规范的鼻喷激素、抗炎、抗菌治疗后息肉消失，内镜下证实窦内除炎症外并无息肉存在，仍行上颌窦球囊扩张并清洗。手术中有29例行球囊扩张术，扩张上颌窦口，并清除上颌窦口及窦内病变，3例大龄儿童， 为手术方便切除钩突，1例开放前筛。随访6个月以上，无一例复发，鼻腔黏膜上皮化良好，只有一例切除钩突、开放前筛患儿至6个月以后仍有较多痂皮和大泡，上皮化不良，目前仍在随访中。手术前、手术后鼻窦冠状位CT（骨窗）Lund-Mackey评分差异见表1

　　表1.同一病人FESS手术前、手术后鼻窦Lund-Mackey评分（X±S)

　　                          手术前            手术后6个月                P          

　　双侧上颌窦           2.81±0.88               0.57±0.75              0.0000*

　　前组鼻窦            3.45.±2.16               2.42±1.03              0.0001*

　　后组鼻窦            1.45±1.30                1.21±1.19              0.0184*                                            

　　Lund-Mackey总分       7.69±3.62             4.18±2.92              0.0000*      

　　*表示P＜0.05,手术前、后差异有统计学意义

　　手术前、手术后患儿主观SNOT-20评分差异见表2

　　表2 同一病人FESS手术前、手术后SNOT-20评分 :（X±S)

　　三个纬度                    手术前               术后6个月             P      

　　鼻相关症状（1-10）          10.636±3.90          5.455±2.07        00000*

　　相应的日常困扰（11-17）    8.330±3.90            2.818±1.53       0.0000*

　　情感的影响（18-20）         0.606±0.168           0.394±0.115     0.071        

　　SNOT-20   总分             19.15±6.34             8..39±2.99         0.0000*  

　　*表示P＜0.05,手术前后差异有统计学意义

　　讨论

　　上颌窦手术已经成为一种越来越微创的手术。2006年,Brown和Bolger[2]首先将球囊扩张术应用于10例慢性鼻-鼻窦炎病人的治疗，其中扩张、开放了10个上颌窦，术后随访2个月以上，所开放窦口并无明显回缩或闭合现象。但因操作复杂，一次性球囊扩张设备较贵，手术费用高，目前在国内尚未有开展的报道。由于儿童，尤其是低龄儿童，蝶窦和额窦尚未发育完全，所以最常见的是以上颌窦炎（伴或不伴息肉），我科也于一年多前开展了球囊扩张术治疗儿童上颌窦炎，所用材料经我科反复总结并改良，采用泌尿外科用球囊导尿管，费用大大降低，也取得较好疗效。Friedman和Schalch[3]对球囊扩张术的应用进行了狭义性的归纳，认为鼻-鼻窦的息肉病变并不在该手术的适应症中。对于大范围的上颌窦息肉，在操作困难的情况下（本组有3例），切除钩突的确能够较彻底的清除病变，但同样带来损伤大，上皮化困难的问题。同时我们也发现，仍有29例儿童上颌窦的息肉，虽然息肉的生长能够扩大上颌窦自然开口，但由于儿童手术视野小、操作困难，且息肉常常封闭了上颌窦口，简单的动力削刨损伤大，风险也大。利用球囊扩张后，由于经球囊扩张后上颌窦口径可达1.2-1.4cm，更有利于动力削刨器直接进入窦内清除病变，疗效肯定且无不良反应。在操作熟练后，并不影响球囊扩张术在上颌窦息肉手术治疗中的应用。

　　对于鼻部疾病的主观评估，SNOT-20在成人已经广泛应用，由于儿童的自我认知能力和语言表达能力的限制，SNOT-20在儿童中还很少有应用，对儿童主观感受的忽视，意味着单纯的手术是否存在意义。我们将SNOT-20分为三个维度，鼻相关症状、相应的日常困扰、情感影响。对于7岁以上儿童前两项基本能够自主回答，同时要求家长以反问的方式进行讨论和校正，对于情感的影响，我们发现即便有家长的参与，手术前后的答案多为0分。所以情感的影响对儿童意义不大。上颌窦息肉造成鼻窦鼻道复合体同期和引流的障碍，引发同侧前后组筛窦、额窦、蝶窦的炎症，手术后不仅上颌窦通气和引流通常，相应的额窦、前后组筛窦、蝶窦的Lund-Mackey评分也显著改善，除了表明窦口鼻道复合体的改善对各个副鼻窦的影响还是很大，还与手术后更为谨慎、规范的内科治疗有关。

　　对于鼻息肉病人，Vleming和deVries报道[4]，他们的主观自我感觉要明显好于单纯鼻窦炎手术后病人，也常常好于客观的CT评估，这与占位性息肉给病人带来强烈的主观不适有关，手术后即可减轻病症。但我们随访6个月以上，主观评分仍较术前有显著的改善，表明手术的意义所在。在术后多次SNOT-20评估的情况下，儿童已经失去了新鲜感、家长也渐淡了对医生的感谢心理，应该说疗效测试是真实合理的，也是适合儿童的主观评估的方法。对于CT的Lund-Mackey评分，由于儿童对放射线特殊的敏感性【5】，我们也使用低剂量螺旋CT，而大量的报道已证实[6-7]，低剂量CT在儿童鼻窦炎的诊断中是准确、可行的，减少了辐射，这对儿童非常的重要。

　　尽管对于儿童鼻内镜开展的广度、深度还存在着较大的争议，但通过我们的实际研究，对于儿童上颌窦息肉，采取球囊扩张上颌窦口，清除病变，减少了中鼻道结构的损伤，疗效和恢复情况是值得肯定的；即便是儿童，通过合理的设计和安排，SNOT-20的测试完全可以开展，由于鼻鼻窦炎的复杂性，儿童鼻鼻窦炎术后的主观感受在临床中并不能忽视，否则手术的意义不复存在。低剂量CT对儿童辐射小，仍然保持很高的诊断准确率，必须是临床医师值得总结和应用的。

　　参考文献

　　[1] 左可军，许庚，史剑波，等. 内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎临床结局的主客观评估[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,43（1）：7-12。

　　[2] Bolger WE,Vaughan WC. Catheter-based dilation of the sinus ostia: initial safety and feasibility analysis in a cadaver model[J]. Am J Rhinol, 2006,20: 290-294.

　　[3] Friedman M, Schalch P. Functional endoscopic dilatation of the sinuses(FEDS): patient selection and surgical technique[J]. Oper Tech Otolaryngol,2006, 17(2): 126-134.

　　[4] Vleming M, de Vries N. Endoscopic paranasal sinus surgery: ersults[J]. Am J Rhinol,1990,4(1 ): 13-17.

　　[5] .Ron E,Lubin J H,Shore RE,et al.Thyroid cancer after exposure to external radiation:a pooled analysis of seven studies. Radiat Res,1995,141: 259～277。

　　[6] 贾智明，李健，张艳，等. 副鼻窦低剂量螺旋CT扫描的临床研究 [J]。 现代医用影像学.，2008，17（5）：261-263.

　　[7] 吴家标，黄婉红，张洪标，等. 低剂量CT扫描在副鼻窦检查中应用价值的探讨[J]。影像诊断与介入放射学，2008,17（4）：156-157.

　　                                                                                                           2010年发表于《广东医学》22期